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（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）
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子ども家庭総合評価票
青年中期
（中学卒～17 歳）
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№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
対象者氏名
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記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
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（ 歳）男・女
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（2ページ）
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変更後 · 2ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす150
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（3ページ）
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変更後 · 3ページ青年中期（中学卒～17歳）
パートⅠ
青年
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の青年
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．下宿・寮 6.施設 7.その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
（※これ以降の項目での「主たる養育者」および「その他の養育者」は、
ここで選択した対象について評価していく）
現在の
教育機関
1．公立高等学校（ ）年 2．私立高等学校（ ）年
3．特別支援学校 4．特別支援学級 5．通級による指導 6．フリースクール 7．未就学
8．その他
現在の
就労状況
1．正規就労（職種： ） 2．非正規就労（職種： ） 3．内職
4．家事専念 5．アルバイト 6．未就職 7．その他
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0．判断困難
パートⅠでは、ケースの基本情報と
対象の青年の現在の発達・発育のよう
すや、生育史について見ていきます。
各項目についての情報を収集し、支援
への留意の必要度について評価しま151
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（4ページ）
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変更後 · 4ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
基本情報
主たる問題
（主訴）
めやす P.6 「主たる問題（主訴）一覧」(表1)から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、対象の青年の日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、対象の青年の日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、対象の青年の日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、対象の青年の日常生活への影響はない
0．判断困難
補導歴の有無
1．あり 2．なし
→「あり」の場合、初発の年齢（ 歳）、直近の年齢（ 歳）
主たる問題（主訴）
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．学校 4．勤務先 5．保健所 6．医療・保健機関 7．警察
8．近隣（具体的に： ） 9．児童委員 10．保健センター
11．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と
対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．学校・職場関係者
8．その他（具体的に： ）
相談受理に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす152
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（5ページ）
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変更後 · 5ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
生育史
出生時の
問題
出生時の問題 情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．学校・職場 4．その他
妊娠・出産時に問題があった：
2．はい（具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
教育・保育歴
教育・保育歴
幼稚園に通園： 2．はい（3年保育・2年保育） 1．いいえ 0．判断困難
保育所に通所： 2．はい（ ）歳～（ ）歳まで 1．いいえ 0．判断困難
小学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
中学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
特別支援学校等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
特別支援学級等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
通級による指導を受けた経歴：2．あり 1．なし 0．判断困難
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった
2．はい （具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
これまで受けた主な予防接種
1) ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（DPT-IPV） ························ □ ···· □
2) ジフテリア・百日せき・破傷風混合（DPT） ···································· □ ···· □
3) ポリオ ····································································· □ ···· □
4) 経口生ポリオワクチン ······················································· □ ···· □
5) ジフテリア・破傷風混合（DT） ··············································· □ ···· □
6) BCG ········································································ □ ···· □
7) 水痘 ······································································· □ ···· □
8) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □
9) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ······································· □ ···· □
10) ムンプス ·································································· □ ···· □
11) ヒトパピローマ（HPV） ····················································· □ ···· □
12) 日本脳炎 ·································································· □ ···· □
既往歴
対象の青年の疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年
の精神障害」（表8）から選択して該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
めやす
接種済 判断困難153
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（6ページ）
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変更後 · 6ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
生育史
養育歴
離死別経験
実母とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害
5．その他犯罪 6．その他
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
P.21・22 男女別成長曲線（図2・図3）上にプロットして以下を判断する。
身長： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
体重： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
栄養状態
P.7「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
偏食： 4．異常な偏食 3．かなり偏食 2．やや偏食 1．なし 0．判断困難
→自発的排出を伴う異常な過食行動の有無： 2．あり 1．なし 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
学校（勤務先）への登校（出勤）状況：
4．全く登校（出勤）していない 3．不登校（欠勤）の日が多い
2．ときどき不登校（欠勤） 1．登校（出勤）している 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 2．あり 1．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：2．あり 1．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な身体損傷
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす154
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（7ページ）
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変更後 · 7ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
性的成熟
（第二次性徴
および
性的行動）
男子： 声変わりした： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
精通があった： 2．はい（ 歳 ヶ月） 1．いいえ 0．判断困難
女子： 胸が膨らみ始めた： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
初潮があった： 2．はい（ 歳 ヶ月） 1．いいえ 0．判断困難
（初潮を迎えたが今は生理がない場合： （ ）ヶ月前からない）
異性への関心や性的体験・行動
異性と交際している： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
性体験がある： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
身体能力の発達
(体力診断)
体力の発達（体力テスト） 情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から
該当する記号を選んで記入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」（表8）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
めやす
めやす155
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（8ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 8ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0． 判断困難
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．精神障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
障害福祉サービス
等の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．就労移行支援 13．就労継続支援A型 14．就労継続支援B型
15．地域生活支援事業 16．その他
疾患・障害に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・行動上
の問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4.その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10 種類は「情緒・行動上の問題リスト」（表9）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
情緒・行動上
の問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？：1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
めやす156
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（9ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 9ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題
反応性愛着障害の徴候 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．学校 4．その他
●反応性愛着障害
対象の青年は養育者に対していつも警戒し、緊張し、触れられることに抵抗したり、拒否する
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
●脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害）
見知らぬ人を含め、誰かれかまわず過度になれなれしく、極端ななつき方を示している
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
反社会的問題行動傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4.その他
カッとなったり、かんしゃくを起こしたりすることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
他の青年とけんかをしたり、いじめたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
うそをついたり、ごまかしたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
注意欠如・多動性障害 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
すぐに気が散りやすく、注意を集中できない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
落ち着きがなく、長い間じっとしていられない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
いつもそわそわしたり、もじもじしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
抑うつ傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
ほとんど一日中、いらいらしたりふさぎこんだりしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
食事が楽しめず、食欲もない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
生きていてもしかたがない、死にたいなどと言う
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
アルコール、タバコ、薬物使用 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
飲酒をしている（1週間に2回以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
喫煙をしている（毎日数本以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
薬物（シンナー、麻薬、覚醒剤など）を使用したことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難157
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（10ページ）
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変更後 · 10ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題
ネットゲーム依存 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
ネットゲームをしている時間が長過ぎて、学業や仕事に支障をきたす
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲームをすることを最優先にしていて、日常生活に問題が起きてもゲームを止めることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校・出勤困難 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
病気や家庭の事情ではないのに学校や職場を休む
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校や職場のことを考えただけで緊張することがある（ようだ）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校・出勤時に頭痛、腹痛、気持ち悪さなどを訴える
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校・職場での孤立感 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
学校や職場でいじめられている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
クラスや職場のみんなに馬鹿にされないか気にしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校や職場でみんなから嫌われている気がしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
本人の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→誰に： 1．父親 2．母親 3．きょうだい 4．祖父 5．祖母
6．その他
自傷的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→具体的に： 1．抜毛 2．頭を壁に打ち付ける 3．腕や手噛み、つねり 4．リストカット
5.その他
社会的引きこもり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
部屋や自宅を出ることができず、社会的活動に参加していない
4．6ヶ月以上続いている：（ ）年（ ）ヶ月程度 3．1～5ヶ月続いている
2．1ヶ月未満の継続 1．全くない 0．判断困難158
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（11ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 11ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
自己意識
自己概念と自己評価
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今のままの自分に満足している（ようだ） ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分の顔やスタイルが好きで、満足している（ようだ） ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) まわりのみんなと同じくらいかそれ以上に頭がいいと
思っている（ようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
性同一性、受容感 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）の意識や行動を示している
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
｢自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）に生まれたかった｣と思っている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
自己制御性（自己志向性）
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 目標を持って勉強したり練習することができる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 約束を守ることができる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) これからすること（余暇、勉強、読書など）を自分で選べる ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
自己同一性探求の志向性
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今、自分の目標をなしとげるために努力している ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分がどんな人間なのか、何をしたいのかということを、
真剣に迷い、考えている ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 一所懸命に打ち込めるものを積極的に探し求めている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
他者との
関係性の発達
共感性と協調行動
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 自分からすすんでよく他人を手伝う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 誰かが傷ついたり、怒っていたり、気分が悪い時など
すすんで手をさしのべる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 年少者たちに対してやさしい ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 養育者のことを信頼している ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者から信頼されていると感じている ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は自分の気持ちをわかってくれると思っている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ159
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（12ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 12ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
友だちとの関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 仲の良い友だちが少なくとも一人はいる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 他の青年から、だいたいは好かれているようだ ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 他の青年からいじめの対象にされたりしていない ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) いつも一緒にいる友だちグループがある
2．あり 1．なし
→ありの場合
5) 対象の青年がこのグループの仲間たちといるときは心配になる 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) このグループの何人かは対象の青年に悪い影響を与えている ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) このグループのことは、
大人が注意深く見守っていないといけない ··················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
8) このグループはよく問題を起こす ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
親友の有無と関係 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
“親友”と思える友だちがいる
2．はい（ ）人くらい 1．いいえ 0．判断困難
恋人の有無と関係 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
“恋人”と付き合っている
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
他者とのつながり 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
3．携帯電話を所持・使用している 2．ＳＮＳを利用している
1．携帯電話やＳＮＳを利用していない 0．判断困難
（SNSの例：LINE、フェイスブック、インスタグラム等）
教師・上司との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 困ったことがあると教師や上司を頼り、相談する ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 教師や上司のことを信頼している ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 教師や上司から信頼されていると感じている ················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
地域活動
居住地域での地域活動の有無と利用
地域の自治会・町内会、消防団、青年団、ボランティア活動などに参加している
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の青年はそれらに参加したことがない
2． 対象の青年はそれらに参加したことがある
1． 対象の青年はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ160
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（13ページ）
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変更後 · 13ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
知的能力の
発達
知的発達検査の実施
使用検査尺度：下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．WPPSI →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語性IQ（ ）： 動作性IQ（ ）
2．WISC-Ⅳ →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語理解指標（ ）： 知覚推理指標（ ）：
ワーキングメモリ指標（ ）： 処理速度指標（ ）
3．田中ビネー知能検査Ⅴ →いつ？： （ ）歳時
知能指数（ ）： 精神年齢（ ）： 生活年齢（ ）
4．KABC-Ⅱ →いつ？： （ ）歳時
長期記憶と検索尺度（ ）： 短期記憶尺度（ ）： 視覚処理尺度（ ）：
流動性推理尺度（ ）： 結晶性能力尺度（ ）： 量的知識尺度（ ）：
読み書き尺度（ ）
5．その他 →いつ？： （ ）歳時
結果
学業達成（就学の場合、国語、数学、理科、社会、英語など基礎教科）
情報源は？：1．検査 2．養育者 3．学校 4．その他
4．不良 3．やや不良 2．普通 1．良好 0．判断困難
問題解決
能力・意欲
知的な意欲（探究心） 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
興味を持ったことを時間をかけていろいろと調べる
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
わからないことはよく人に聞いたり辞書や辞典で調べたりする
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
頭を使う困難な課題を解くことに満足感をおぼえる
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
日常生活
能力の発達
身辺自立の程度
P.13 発達検査、「日常生活能力の発達めやす表」（表10）から判断する。
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
近隣コミュニケー
ション
日常的に利用している公共交通機関・交通手段
該当するものすべてに○をつける。
1．バス 2．電車 3．自転車 4．原動機付自転車 5．バイク 6．自動車（自分で運転）
7．その他（具体的に： ）
めやす161
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（14ページ）
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変更後 · 14ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
社会的規範
意識の発達
道徳的規範意識
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
他人に迷惑をかけてしまった時、『相手に悪いことをした』と悔やむことが多い
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
もしも警察につかまったら、恥ずかしくて世の中に顔向けができないと考えている
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
人に怒られなければなにをやってもかまわない、と考えている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
職業意識の発達
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 将来の進路や生き方について最近よく考えている（ようだ） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やりたい道を自分で切り開く力を持っていると思う
（思っているようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 仕事を通して自分は成長できると思う（思っているようだ） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
発達課題の
達成状況
対象の青年の発達課題の達成状況
P.13「発達課題」（表11）から判断する。
4．過去も現在も達成していない
3．現在は達成しているように見えるが、過去に未達成のものがある
2．過去は達成したが、現在はまだ達成していない
1．過去も現在も達成している
0．判断困難
行動特徴
対象の青年の行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
人見知り傾向
1) 恥ずかしがりやなので人に会うのを嫌がる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 知らない人の前では恥ずかしがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 同年齢の仲間に初めて会った時、恥ずかしがる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
持続・集中性
1) 何事も一所懸命に取り組む ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やり始めたことは最後までやる ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) なんでもきちんと正確にやりたがる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不安傾向
1) 新しいことをする時には不安がる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 悪いことが起こるのではないかとよく心配する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) こわがりなので何事も慎重に取り組む ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
めやす
やや
いいえ
やや
はいはい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はいはい
判断
困難いいえ162
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（15ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 15ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
行動特徴に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
対象の青年の
好きな活動
対象の青年の好きな活動 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．教師 4．その他
P.14「子ども/青年の好きな活動リスト」（表12）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
現在、１番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在、２番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在の他の好きな活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
過去好きだった活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ163
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（16ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 16ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●164
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（17ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 17ページ青年中期（中学卒～17歳）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ）
0．判断困難
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の青年を含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方）
10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
家族の心身の健康
養育者の身体疾患・障害
主たる養育者について
身体疾患・障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．身体障害なし
0．判断困難
身体疾患・障害による養育の困難度
3．疾患や障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
家族の精神障害
主たる養育者
について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
パートⅡでは、対象の青年の出自家庭の状
況や家族関係、またこれまでの家族歴につ
いて実態把握・評価します。各項目につい
ての情報を収集し、支援への留意の必要度
について評価します。165
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（18ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 18ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の精神障害
主たる養育者について
精神障害による入院経験
●対象の青年が生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
その他の養育者について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（対象の家族と疾患・障害名： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の青年が生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院
1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難166
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（19ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 19ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者の人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる167
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（20ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 20ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
その他の養育者について
人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
アルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる168
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（21ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 21ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の青年 2．配偶者 3．きょうだい 4．父 5．母 6．祖父 7．祖母
8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者が感じている親子関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は、対象の青年が養育者に十分なついていると感じている ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 養育者は、対象の青年のことを何よりも大切に考えている ··········· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 養育者は、対象の青年と一緒にいて幸せだと思っている ············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 養育者は、対象の青年にアンビバレンツな感情（愛情と憎悪など、
相反する感情）はない ··········································· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
夫婦関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 配偶者（パートナー）との生活に満足している ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 配偶者（パートナー）とは信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 配偶者（パートナー）とはいろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
対象の青年と
きょうだいの
関係
対象の青年のきょうだい構成
対象の青年の上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の青年に下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の青年ときょうだいの関係 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の青年に対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ169
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（22ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 22ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
個々を大切にして信頼しあう
対象の青年と
きょうだいの
関係
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
家庭内の関係の
安定性
養育者の家庭重視度 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）： 1．配偶者 2．実父 3．実母 4．義父 5．義母
6．対象の青年 7．その他の同居人
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の青年は施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
転居
転居
対象の青年出生前（ ）回 対象の青年出生後（ ）回
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ170
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（23ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 23ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 住居内の清潔が保たれている ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
家庭の社会・
経済的状況
父母の最終学歴
→父母の最終学歴をそれぞれ下記から選択
父（ ） 母（ ）
1．中学卒業 2．高校・高専など中退 3．高校・高専など卒業 4．大学など卒業
5．その他 6．判断困難
家庭の社会・
経済的状況
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の青年が生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の青年が生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
主たる養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
その他の養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家庭の社会・
経済的状況に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい171
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（24ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 24ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
対象の青年への基本的ケア
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 入浴がきちんとされ、衣服や頭髪が清潔で、衛生管理がされている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 食事が規則的で内容は十分など、栄養管理がされている ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年に社会的ルールを教え守らせること（しつけ）の
重要性を理解している ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 対象の青年が恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年の発言や態度から、対象の青年の意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年の活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している · 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり
●その他の養育者
1) 対象の青年が恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年の発言や態度から、対象の青年の意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年の活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している · 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の対象の青年に対するコントロール傾向
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 対象の青年が発言中口出しせず耳を傾ける ························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年の自由を尊重している ································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年の行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の対象の青年に対するコントロール傾向
●その他の養育者
1) 対象の青年が発言中口出しせず耳を傾ける ························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年の自由を尊重している ································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年の行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 対象の青年を乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年を無視したり、拒否したりすることはない ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年を脅したり、対象の青年を侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はいいいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
判断
困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ172
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（25ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 25ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
不適切な養育行動
●その他の養育者
1) 対象の青年を乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年を無視したり、拒否したりすることはない ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の青年を脅したり、対象の青年を侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育てストレス
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 子育てがうまくいかなくて、焦りを感じている ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年の扱いに手を焼き、いらいらすることがよくある ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ほっとできる暇がなくて、苦しい思いをしている ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育て相談相手・預け先 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
P.17 対象は「子育ての相談相手・預け先リスト」（表14）から
該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
●主たる養育者の子育ての相談相手
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
●対象の青年を預かってくれる対象
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 対象の青年のことを気軽に相談できる相手がいなくて不安に感じている 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年を気軽に預かってくれる人や場所がなくて困っている ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 配偶者が子育てのことを手伝ってくれなくて不満に思っている ······· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 同居している両親は法的に婚姻関係にある ································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の青年と血縁でないきょうだいと同居している ························ 2 ···· 1 ····· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
めやす
やや
はい いいえはい
判断
困難
やや
いいえ はいいいえ
判断
困難
やや
はい いいえはい
判断
困難173
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（26ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 26ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年
対象の
青年の
年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死亡、
自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記述
対象の青年 養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：174
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（27ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 27ページ青年中期（中学卒～17歳）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族の地域交流（近所付き合い）
4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい
2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている
2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象の青年と同じ年頃の青少年との交流
4．近隣に青少年がいなくて交流できない 3．いるが交流していない
2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難
居住地の子育て
関連状況
周辺環境に関する満足度
1) 地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子育てしやすい地域だと思う ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
安全性（防犯性）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
パートⅢでは、対象の青年や家庭をとりまく近隣や保育
所・保健所などの福祉・保健・教育関連施設の状況と、対
象の青年自身あるいは家庭とそれらとの関係性について
調査します。対象の青年をとりまく社会的資源の状況につ
いてチェックし、問題点の整理や活用可能な資源の探索に
役立てます。各項目についての情報を収集し、支援への留
意の必要度について評価します。
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ175
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（28ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 28ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
居住地の子育て
関連状況
育成環境の適切さ
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に教育上好ましくない施設（成人向け娯楽施設、有害図書・
ビデオなどの自動販売機、など）がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3．対象の青年はそのような施設を頻繁に利用している
2．対象の青年はそのような施設を利用したことがある
1．対象の青年はそのような施設を利用したことがない
0．判断困難
医療機関など（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に医療機関などや保健センターがある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の青年の家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の青年の家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の青年の家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の青年の家庭はそこを利用したことがない
2． 対象の青年の家庭はそこを利用したことがある
1． 対象の青年の家庭はそこを頻繁に利用している
0． 判断困難176
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（29ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 29ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
家庭外の
教育施設の
環境
現在通っている学校の環境の適切さ
（就学中の場合：対象の青年本人に尋ねる）
1) 授業中クラスは静かで、落ち着いて勉強できる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分たちの教室はいつもきれいになっていると思う ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 今のクラスはまとまりがいいと思う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
学校と家庭（養育者）との連携の状態
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 養育者は対象の青年の教育を学校に十分におこなって
もらえていると感じている ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は学校の教師から信頼してもらっていると感じている ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は学校や教師のことを信頼している ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1) 公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜通勤しやすさ＞
1) 働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・子育て＞
1) 学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1) 福祉が充実している（保育、高齢者福祉など他分野を含む） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1) 災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1) 自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地、その他
景勝地など） ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1) 地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ177
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（30ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 30ページ青年中期（中学卒～17歳）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
ソーシャル・サポート
サポートの
資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
P.19「相談相手リスト」（表15）から該当する番号を1つ選んで記入する。
現在、一時的に対象の青年を見てくれたりアドバイスをくれるなど、育児の支援をしてくれている人
： （ ）
育児の支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに育児の支援をしてくれた人： （ ）
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、精神的支援をしてくれている人： （ ）
精神的支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに精神的支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無とその利用度
情報源は？： 1．養育者 2．その他
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表16）および「子育て関連事
業リスト」（表17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
2．今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
各種手当ての利用状況
1．なし
2．あり： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．生活保護
2．児童手当
3．児童扶養手当
4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当
6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童などに対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われていたか
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
相談先と相談内容：
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の有無
2．該当していたことがある 1．該当しない 0．判断困難
理由：
居住地域に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす178
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（31ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 31ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。
子ども家庭総合評価票
青年中期（中学卒～17歳）
◆
総括一覧シート179
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（32ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 32ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１180
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（33ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 33ページ●パートⅠ 青年● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
養育者 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
その他の養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
母子健康手帳 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
補導歴の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
補導歴の有無 2（あり）は◎ ＊
出生時の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠・出産時に問題があった 2（問題あり）は○ ＊
教育・保育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
幼稚園に通園 採点なし（2=通園していた、1=していない）
保育所に通所 採点なし（2=通所していた、1=していない）
小学校は年齢相当に終了 1（修了していない）は○ ＊
中学校は年齢相当に終了 1（修了していない）は○ ＊
特別支援学校等への通学歴 採点なし
特別支援学級等への通学歴 採点なし
通級による指導を受けた経歴 採点なし
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった 2（問題あり）は◎ ＊
これまで受けた主な予防接種 一度も受けていないが3種以上は○ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象者の疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
成長曲線による評価（身長） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
成長曲線による評価（体重） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は○ ＊
偏食 4（異常な偏食）は◎、3（かなり偏食）は○ ＊
自発的排出を伴う異常な過食行動の有無 2（異常な過食行動あり）は◎ ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊
学校（勤務先）への登校（出勤）状況 4（完全に不登校・欠勤）は◎、3（不登校・欠勤日が多い）は○ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
性的成熟（第二次性徴および性的行動） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
男子： 声変わりした 1（声変わりしていない）は○ ＊
精通があった 1（精通がない）は○ ＊
女子： 胸が膨らみ始めた 1（胸が膨らみ始めていない）は○ ＊
初潮があった 1（初潮がない）は○ ＊
初潮を迎えたが今は生理がない ( ）ヶ月前 記載があれば◎ ＊
異性と交際している 採点なし（2=交際している、1=していない）
性体験がある 採点なし（2=性体験がある、1=ない）
身体能力の発達（体力診断） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
体力の発達（体力テスト） 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊
評価票
の該当
ページ
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
対象者自身に関する検討課題
基
本
情
報
現
在
の
心
身
の
健
康
生
育
史
P151
P153
P154
P154
P152
P155
内に記入してください。181
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（34ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 34ページ●パートⅠ 青年● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
評価票
の該当
ページ
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが
今は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
反社会的問題行動傾向 ★12～10（反社会的問題行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
注意欠如・多動性障害 ★12～10（注意欠如・多動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
アルコール、タバコ、薬物使用 3項目のうち1項目でも2（あまりない）以上であれば◎ ＊ ＊
ネットゲーム依存 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
登校・出勤困難 ★12～10（登校・出勤困難傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
学校・職場での孤立感 ★12～10（孤立傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
本人の家庭内での暴力 4（よくある）は◎、3（時々ある）および2（あまりない）は○ ＊ ＊ ＊
自傷的行動 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊
社会的ひきこもり 4（6ヶ月以上の継続）は◎、3（1～5ヶ月の継続）は○ ＊ ＊ ＊
自己意識 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己概念と自己評価 ★12～10（自己評価が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
性同一性、受容感 採点なし
自己制御性（自己志向性） ★12～10（自己制御性が弱い）は◎、9～7（やや弱い）は○ ＊
自己同一性探求の志向性 ★12～10（同一性探求に向かっていない）は◎、
9～7（あまり向かっていない）は○ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
共感性と協調行動 ★12～10（共感・協調性に欠ける）は◎、9～7（やや欠ける）は○ ＊ ＊
主たる養育者との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
友だちとの関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
所属するグループの問題性 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊
親友の有無 採点なし（2=親友がいる、1=親友がいない）
恋人の有無 採点なし（2=恋人と付き合っている、1=付き合っていない）
他者とのつながり 採点なし（3．携帯電話を所持・使用している
2．ＳＮＳを利用している 1．携帯電話やＳＮＳを利用していない）
教師・上司との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
地域活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域での地域活動の有無 2（いいえ）は○ ＊ ＊
居住地域での地域活動の利用状況 3（対象の青年はそれらに参加したことがない）は○ ＊ ＊ ＊
知的能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=WPPSI、2=WISC-Ⅳ、3=田中ビネー知能検査Ⅴ、4=KABC-Ⅱ、
5=その他）
学業達成 4（不良）は◎、3（やや不良）は○ ＊
問題解決能力・意欲 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
知的な意欲（探求心） ★12～10（意欲なし）は○ ＊
日常生活能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身辺自立の程度 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊ ＊
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
日常的に利用している公共交通機関・交通手段 採点なし（1=バス、2=電車、3=自転車、4=原動機付自転車、5=バイク、6=自
動車（自分で運転）、7=その他）
現
在
の
心
身
の
健
康
発
達
的
特
徴
P155
P161
P156
P157
P158
P159
P160182
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（35ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 35ページ●パートⅠ 青年● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
評価票
の該当
ページ
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
社会的規範意識の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
道徳的規範意識 ★12～10（道徳的規範意識が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
職業意識の発達 ★12～10（進路・職業に対する意識が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象者の発達課題の達成状況 4（過去も現在も達成していない）は◎、
3（現在は達成しているが、過去に未達成のものがある）は○ ＊ ＊
対象者の行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向 ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
持続・集中性 ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
不安傾向 ★12～10（不安傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
対象者の好きな活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の青年の好きな活動 18（好きな活動は特にない）は○ ＊
発
達
的
特
徴
P162
P163183
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（36ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 36ページ●パートⅡ 家庭● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、6=2と4以外
の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、10=母方の祖母、11=
生活保護を受けている、12=その他）
家庭訪問時の対応者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
同居家族
採点なし（1=実父、2=養父、3=1と2以外の父、4=実母、5=養母、
6=4と5以外の母、7=子ども、8=祖父、9=祖母、10=内縁関係の男性、
11=内縁関係の女性、12=その他）
養育者の身体疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の身体疾患・障害 4（確定診断あり）、3（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
身体疾患・障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
その他の家族の精神障害 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、
3=要介護1、2=要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、
3=要介護1、2=要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
家族の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
その他の家族の人格障害傾向 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～7（やや大）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～4は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
対象者自身に関する検討課題
基
本
事
項
評価票
の該当
ページ
P165
P165
P166
家
族
の
心
身
の
健
康
P167
P168
内に記入してください。184
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（37ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 37ページ●パートⅡ 家庭● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
対象者自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家族関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者が感じている親子関係 ★12～10（愛着関係が形成されていない）は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
夫婦関係 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4（やや大）は○ ＊ ＊
対象者ときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象者ときょうだいの関係 ★9～4は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の家族の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の青年は施設内に居住中、11=その他）
転居回数 採点なし（合計回数を実数で記入）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
父母の最終学歴 父 /母 採点なし（1=中学卒業、2=高校・高専など中退、3=高校・高専など卒業、4=
大学など卒業、5=その他）
主たる養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
その他の養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象者への基本的ケア ★9～7（基本的ケアに問題あり）は◎、6～4（やや問題あり）は○ ＊ ＊ ＊
温かい関わり ●主たる養育者 ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
過干渉：コントロール傾向 ●主たる養育者 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
不適切な養育行動 ●主たる養育者 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育てストレス ★9～7（ストレスが強い）は◎、6～4（やや強い）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育ての相談相手・預け先（合計人数） （ ）人 相談相手あるいは預け先なしは◎ ＊ ＊
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価 ★9～7（評価が低い）は◎、6～4（やや低い）は○ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
同居家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
る
家
族
の
心
身
の
健
康
基
本
的
な
生
活
を
営
め
る
P169
P170
P171
P172
P173185
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（38ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 38ページ●パートⅢ 地域● 青年中期（中学卒～17歳） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象者と同じ年頃の青少年との交流 4（青少年がいなくて交流できない）は◎、
3（青少年はいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の子育て関連状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足度 ★12～10（満足度が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
育成環境の適切さ 利用状況が3（頻繁に利用している）◎、2（利用したことがある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自然豊かな場所や公園の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭外の教育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在通っている学校環境の適切さ ★12～10（適切ではない）は◎、
9～7（やや適切ではない）は○ *
学校と家庭（養育者）との連携の状態 ★12～10（連携がうまくいっていない）は◎、
9～7（あまりうまくいっていない）は○ * *
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★52～30は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるな
ど、支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
育児の支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、支援をしてくれてい
る人 支援者なしは◎ ＊ ＊
精神的支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに精神的支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
今後の利用・参加を希望する支援機関（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われ
ていたか 2は◎ ＊ ＊
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の
有無 2該当していたことがあるは◎ ＊ ＊
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
関
連
施
設
（
福
祉
・
保
健
・
教
育
）
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
P175
P177
P176
P178
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
健
全
な
養
育
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
家庭・地域の検討課題対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。186
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（39ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 39ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども家庭総合評価票
青年後期
（18 歳到達後）
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
対象者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（ 歳）男・女
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（40ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 40ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす188
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（41ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 41ページ青年後期（18歳到達以降）
パートⅠ
青年
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の青年
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．下宿・寮 6.施設 7．婚姻家族の家庭 8．一人暮らし 9．その他
「1」～「5」の場合：同居家族は？
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．配偶者 8．子ども（実子： 人、実子以外： 人） 9．祖父（父方・母方）
10．祖母（父方・母方） 11．本人の同居人・内縁関係の人 12．その他
居住場所の
生活必需品の有無
3．生活必需品が揃わず、生活に影響している 2．最低限の生活必需品が揃っている
1．概ね、または十分な生活必需品が揃っている
現在の
教育機関
1．公立高等学校（ ）年 2．私立高等学校（ ）年 3．高等専門学校（ ）年
4．専門学校 （ ）年 5.短期大学（ ）年 6．4年制大学（ ）年
7．特別支援学校 8．特別支援学級 9．通級による指導 10．フリースクール
11．未就学 12．その他
現在の
就労状況
1．正規就労（職種： ） 2．非正規就労（職種： ） 3．内職
4．家事専念 5．アルバイト 6．未就職 7．その他
最終学歴以降の
就労状況
●現在：1. 就業中（就職して（ ）年 （ ）ヵ月目） 2. 就活中 3. 未就活
●転職：1. あり （辞職：（ ）回・解雇： （ ）回） 2. なし
保有資格 1．普通自動車免許 2．原動機付自転車免許 3.その他
転居 対象者自身が転居した回数 （ ）回
婚姻状況
1. 婚姻中：（ ）歳時に結婚 2. 離別 （婚姻：（ ）歳・離婚：（ ）歳）
3. 死別（婚姻：（ ）歳・死別：（ ）歳） 4.婚姻・離別・死別なし
パートⅠでは、ケースの基本情報と対象
の青年の現在の発達・発育のようすや、生
育史について見ていきます。各項目につい
ての情報を収集し、支援への留意の必要度
について評価します。189
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（42ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 42ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
基本情報
妊娠・出産状況
●妊娠経験：1. あり （ ）回 （ ）歳・（ ）歳・（ ）歳 2. なし
●出産経験：1. あり （ ）回 （ ）歳・（ ）歳・（ ）歳 2. なし
保証人の有無
賃貸住宅や携帯電話等の各種契約、奨学金貸与時などの保証人になってくれる人がいるか
2．いる 1．いない 0．判断困難
主たる問題
（主訴）
めやす P.6 「主たる問題（主訴）一覧」(表1)から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、対象の青年の日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、対象の青年の日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、対象の青年の日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、対象の青年の日常生活への影響はない
0．判断困難
補導歴の有無
2．あり 1．なし
→「あり」の場合、初発の年齢（ 歳）、直近の年齢（ 歳）
非行・犯罪歴の
有無
2．あり 1．なし
→「あり」の場合、初発の年齢（ 歳）、直近の年齢（ 歳）
主たる問題（主訴）
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．学校 4．勤務先 5．保健所 6．医療・保健機関 7．警察
8．近隣（具体的に： ） 9.児童委員 10.保健センター
11．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と
対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．学校・職場関係者
8．その他（具体的に： ）
めやす190
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（43ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 43ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
基本情報
相談受理に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
生育史
出生時の
問題
出生時の問題 情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．学校・職場 4．その他
妊娠・出産時に問題があった：
2．はい（具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
教育・保育歴
教育・保育歴
幼稚園に通園： 2．はい（3年保育・2年保育） 1．いいえ 0．判断困難
保育所に通所： 2．はい（ ）歳～（ ）歳まで 1．いいえ 0．判断困難
小学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
中学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
高等学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
専門学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
特別支援学校等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
特別支援学級等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
通級による指導を受けた経歴：2．あり 1．なし 0．判断困難
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった
2．はい （具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
既往歴
対象の青年の疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年
の精神障害」（表8）から選択して該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
養育歴
離死別経験
実母とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
めやす191
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（44ページ）
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変更後 · 44ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
生育史
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害 5. 集団内でのいじめ・孤立
6. DV 7．その他犯罪 8．その他
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校/職場 4．その他
→ 身長・体重からBMI（Body Mass Index）を算出し、以下を判断する。
1．やせ（18.5未満） 2．ふつう（18.5～24.9） 3．肥満１度（25.0～29.9）
4．肥満２度（30.0～34.9） 5．肥満３度（35.0～39.9） 6．肥満４度（40.0以上）
栄養状態
P.7「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
偏食： 4．異常な偏食 3．かなり偏食 2．やや偏食 1．なし 0．判断困難
→自発的排出を伴う異常な過食行動の有無： 2．あり 1．なし 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
学校（勤務先）への登校（出勤）状況：
4．全く登校/出勤していない 3．不登校/欠勤の日が多い 2．ときどき不登校/欠勤
1．登校/出勤している 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 2．あり 1．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：2．あり 1．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な身体損傷
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
BMI
体重（kg）÷⾝⻑２（m）192
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（45ページ）
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変更後 · 45ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校/職場 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から
該当する記号を選んで記入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている
→いつ？： （ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？： （ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている
→いつ？： （ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？： （ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校/職場 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」（表8）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている
→いつ？： （ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？： （ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0． 判断困難
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．精神障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
めやす
めやす193
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（46ページ）
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変更後 · 46ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
障害福祉サービス等
の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．就労移行支援 13．就労継続支援A型 14．就労継続支援B型
15．地域生活支援事業 16．その他
疾患・障害に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・行動上
の問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4.その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10 種類は「情緒・行動上の問題リスト」（表9）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
情緒・行動上
の問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？：1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
反社会的問題行動傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4.その他
カッとなったり、かんしゃくを起こしたりすることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
他者とけんかをしたり、いじめたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
うそをついたり、ごまかしたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
めやす194
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（47ページ）
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変更後 · 47ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題
注意欠如・多動性障害 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
すぐに気が散りやすく、注意を集中できない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
落ち着きがなく、長い間じっとしていられない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
いつもそわそわしたり、もじもじしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
抑うつ傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
ほとんど一日中、いらいらしたりふさぎこんだりしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
食事が楽しめず、食欲もない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
生きていてもしかたがない、死にたいなどと言う
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
アルコール、タバコ、薬物使用
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
飲酒をしている（1週間に2回以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
喫煙をしている（毎日数本以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
薬物（シンナー、麻薬、覚醒剤など）を使用したことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ギャンブル、ネットゲーム依存 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
パチンコや競馬、競輪などのギャンブルにとらわれ過ぎていて、どうしても止めることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
パチンコや競馬、競輪などのギャンブルにお金を使い過ぎて経済的な困難に陥ることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲームをしている時間が長過ぎて、学業や仕事に支障をきたす
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲームをすることを最優先にしていて、日常生活に問題が起きてもゲームを止めることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校・出勤困難 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
病気や家庭の事情ではないのに学校や職場を休む
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校や職場のことを考えただけで緊張することがある（ようだ）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校・出勤時に頭痛、腹痛、気持ち悪さなどを訴える
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難195
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（48ページ）
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変更後 · 48ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題
学校・職場での孤立感 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
学校や職場でいじめられている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
クラスや職場のみんなに馬鹿にされないか気にしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校や職場でみんなから嫌われている気がしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
本人の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．本人 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→誰に： 1．父親 2．母親 3．配偶者 4．子ども 5．きょうだい
6．祖父 7．祖母 8．その他
自傷的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→具体的に： 1．抜毛 2．頭を壁に打ち付ける 3．腕や手噛み、つねり 4．リストカット
5.その他
社会的引きこもり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
部屋や自宅を出ることができず、社会的活動に参加していない
4．6ヶ月以上続いている：（ ）年（ ）ヶ月程度 3．1～5ヶ月続いている
2．1ヶ月未満の継続 1．全くない 0．判断困難
発達的特徴
アイデンティティ
の発達
自己概念と自己評価
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今のままの自分に満足している（ようだ） ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分の顔やスタイルが好きで、満足している（ようだ） ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) まわりのみんなと同じくらいかそれ以上に頭がいいと
思っている（ようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
性同一性、受容感 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）の意識や行動を示している
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
｢自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）に生まれたかった｣と思っている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
自己制御性（自己志向性）
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 目標を持って勉強したり練習することができる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 約束を守ることができる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) これからすること（余暇、勉強、読書など）を自分で選べる ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ196
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（49ページ）
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変更後 · 49ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
アイデンティティ
の発達
自己同一性探求の志向性とその達成
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今、自分の目標をなしとげるために努力している ············ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
2) 自分がどんな人間なのか、何をしたいのかということを、
真剣に迷い、考えている ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 一所懸命に打ち込めるものを積極的に探し求めている ········ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
4) 人生上の大きな決定（就職・結婚・親との同居/別居等）を
自主・自立的に決定し、受容しようとしている ·············· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
職業意識の発達 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 将来の進路や生き方について最近よく考えている（ようだ） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やりたい道を自分で切り開く力を持っていると思う
（思っているようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 仕事を通して自分は成長できると思う（思っているようだ） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 現在の職場に定着したいと思う（思っているようだ）
（就労者の場合） ········································ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
5）現在の仕事に必要な知識や技術を積極的に磨きたいと思う
（思っているようだ）（就労者の場合） ···················· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
他者との
関係性の発達
共感性と協調行動
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 自分からすすんでよく他人を手伝う ························ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
2) 誰かが傷ついたり、怒っていたり、気分が悪い時など
すすんで手をさしのべる ·································· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
3) 年少者たちに対してやさしい ······························ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
養育者との関係 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 養育者のことを信頼している ······························ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
2) 養育者から信頼されていると感じている ···················· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
3) 養育者は自分の気持ちをわかってくれると思っている ········ 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ197
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（50ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 50ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
友だち・同僚との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 仲の良い友だち/同僚が少なくとも一人はいる ··············· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
2) 他の青年から、だいたいは好かれているようだ ·············· 4 ····· 3 ···· 2 ····· 1 ···· 0
3) 他の青年からいじめの対象にされたりしていない ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) いつも一緒にいる友だち/同僚のグループがある
2．あり 1．なし
→ありの場合
5) 対象の青年がこのグループの仲間たちといるときは心配になる 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) このグループの何人かは対象の青年に悪い影響を与えている ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) このグループのことは、大人が注意深く見守っていないといけない 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
8) このグループはよく問題を起こす ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
親友の有無と関係 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
“親友”と思える友だちがいる
2．はい（ ）人くらい 1．いいえ 0．判断困難
恋人の有無と関係 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
“恋人”と付き合っている
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
他者とのつながり 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
3．携帯電話を所持・使用している 2．ＳＮＳを利用している
1．携帯電話やＳＮＳを利用していない 0．判断困難
（SNSの例：LINE、フェイスブック、インスタグラム等）
教師・上司との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 困ったことがあると教師や上司を頼り、相談する ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 教師や上司のことを信頼している ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 教師や上司から信頼されていると感じている ················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
市民性（シティズ
ンシップ）の発達
居住地域の自治体・町内会、消防団・青年団、まちづくりのための活動（道路や公園の清掃等）
などの地域の活動
3． 対象の青年はそれらに参加したことがない
2． 対象の青年はそれらに参加したことがある
1． 対象の青年はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい198
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（51ページ）
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変更後 · 51ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
市民性（シティズ
ンシップ）の発達
社会や政治、時事問題への関心
世界や社会の出来事や動向に興味や関心があり、よく話をしている
4．全くあてはまらない 3．あまりあてはまらない 2．ややあてはまる 1．あてはまる
政治や時事問題に関する情報を収集するために、テレビやラジオ、インターネットのニュースを見た
り、新聞を読んだりする
4．全くしない 3．あまりしない 2．時々する 1．よくする
自然や環境を守る活動や老人・子どもなどを守る活動、災害被害者の救援活動など、地球や自然ある
いは他者のためになる活動に関心がある
4．全くあてはまらない 3．あまりあてはまらない 2．ややあてはまる 1．あてはまる
選挙の投票
4．一度も行ったことがない 3．たまに行く 2．行かないときもある 1．毎回行く
知的能力の
発達
知的発達検査の実施
使用検査尺度：下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．WPPSI →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語性IQ（ ）： 動作性IQ（ ）
2．WISC-Ⅳ →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語理解指標（ ）： 知覚推理指標（ ）：
ワーキングメモリ指標（ ）： 処理速度指標（ ）
3．田中ビネー知能検査Ⅴ →いつ？： （ ）歳時
知能指数（ ）： 精神年齢（ ）： 生活年齢（ ）
4．KABC-Ⅱ →いつ？： （ ）歳時
長期記憶と検索尺度（ ）： 短期記憶尺度（ ）： 視覚処理尺度（ ）：
流動性推理尺度（ ）： 結晶性能力尺度（ ）： 量的知識尺度（ ）：
読み書き尺度（ ）
5．その他 →いつ？： （ ）歳時
結果
問題解決
能力・意欲
知的な意欲（探究心） 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
興味を持ったことを時間をかけていろいろと調べる
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
わからないことはよく人に聞いたり辞書や辞典で調べたりする
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
頭を使う困難な課題を解くことに満足感をおぼえる
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
仕事に必要な知識や技術を積極的に習得しようとしている（最終学歴終了後）
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
日常生活
能力の発達
身辺自立の程度
P.13 発達検査、「日常生活能力の発達めやす表」（表10）から判断する。
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
本人の金銭管理 3．できておらず、日常生活に支障がある 2．日常生活に大きな支障はない 1．問題ない
めやす199
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（52ページ）
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● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
近隣コミュニケー
ション
日常的に利用している公共交通機関・交通手段
該当するものすべてに○をつける。
1．バス 2．電車 3．自転車 4．原動機付自転車 5．バイク 6．自動車（自分で運転）
7．その他（具体的に： ）
社会的規範
意識の発達
道徳的規範意識
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
他人に迷惑をかけてしまった時、『相手に悪いことをした』と悔やむことが多い
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
もしも警察につかまったら、恥ずかしくて世の中に顔向けができないと考えている
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
人に怒られなければなにをやってもかまわない、と考えている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
発達課題の
達成状況
対象の青年の発達課題の達成状況
P.13「発達課題」（表11）から判断する。
4．過去も現在も達成していない
3．現在は達成しているように見えるが、過去に未達成のものがある
2．過去は達成したが、現在はまだ達成していない
1．過去も現在も達成している
0．判断困難
発達的特徴
行動特徴
対象の青年の行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
人見知り傾向
1) 恥ずかしがりやなので人に会うのを嫌がる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 知らない人の前では恥ずかしがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 同年齢の仲間に初めて会った時、恥ずかしがる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
持続・集中性
1) 何事も一所懸命に取り組む ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やり始めたことは最後までやる ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) なんでもきちんと正確にやりたがる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不安傾向
1) 新しいことをする時には不安がる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 悪いことが起こるのではないかとよく心配する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) こわがりなので何事も慎重に取り組む ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はいはい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はいはい
判断
困難いいえ200
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（53ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 53ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●
発達的特徴
行動特徴に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
対象の青年の
好きな活動
対象の青年の好きな活動 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．教師 4．その他
P.14「子ども/青年の好きな活動リスト」（表12）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
現在、１番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在、２番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在の他の好きな活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
過去好きだった活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ201
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（54ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 54ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅰ.青年に関する事項 ●202
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（55ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 55ページ青年後期（18歳到達以降）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
【出⾃家庭（原家庭）版】 対象の⻘年が⽣まれた家庭の状況等を記載
※対象の⻘年が配偶者等と設けている家庭については、後ろにある【婚姻（内縁含む）家庭版】に状況を記載しま
す。
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．本人 2.実父 3．実母 4．養父 5．養母 6．2.と4.以外の父 7．3.と5.以外の母 8.配偶者
9．本人の同居人・内縁関係の人 10．父方の祖父 11．父方の祖母 12．母方の祖父 13．母方の祖母
14．生活保護を受けている 15．その他（ ） 0．判断困難
◆以下の「主たる養育者」は、出自家庭の中で対象の青年の世話を主として担当している（していた）人を指します。
家族の心身の健康
主たる養育者の
精神障害
精神障害 情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．診察 4．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の青年が生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害によるこれまでの養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある（あった）
2．多少の困難はあるが養育はできている（できていた）
1．養育については問題なし（なかった）
0．判断困難
パートⅡでは、対象の青年の出自家庭の状
況や家族関係、またこれまでの家族歴につ
いて実態把握・評価します。各項目につい
ての情報を収集し、支援への留意の必要度
について評価します。203
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（56ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 56ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
2． あり（ 人） 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2.同居 1.別居
要介護度：
7.要介護5 6.要介護4 5.要介護3 4.要介護2 3.要介護1 2.要支援2 1.要支援1
0.判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2.同居 1.別居
要介護度：
7.要介護5 6.要介護4 5.要介護3 4.要介護2 3.要介護1 2.要支援2 1.要支援1
0.判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
主たる養育者の
健康に関する問題
養育者の人格障害傾向
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．診察 4．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる204
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（57ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 57ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
主たる養育者の
健康に関する問題
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の青年 2．配偶者 3．同居人・内縁関係の人 4．きょうだい
5．父 6．母 7．祖父 8．祖母 9．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者と、その配偶者（同居者・内縁関係の人）との関係
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 養育者は、その配偶者等との生活に満足している ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は、その配偶者等と信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は、その配偶者等といろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
（以下は、本人のきょうだいなど、家庭に子どもがいる場合に記載）
4) 養育者は、その配偶者等から家事育児の協力が得られている ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる205
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（58ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 58ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
個々を大切にして信頼しあう
現在の
対象の青年と
きょうだい等の
関係
対象の青年のきょうだい構成
対象の青年の上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の青年に下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の青年ときょうだい等の関係
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
対象の青年ときょうだいとの交流・協力が多くなされている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
対象の青年と養育者との交流・協力が多くなされている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の青年に対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
主たる養育者の家庭重視度
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の同居人は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ206
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（59ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 59ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、本人が家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）：
1．配偶者 2．同居者・内縁関係の人 3．実父 4．実母 5．義父 6．義母
7．その他
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の青年は施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 住居内の清潔が保たれている······································ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている············································ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ······················ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ······························ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
家庭の社会・
経済的状況
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の青年が生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の青年が生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他 0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
→就労パターン（ ） 就労状況（ ）
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい207
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（60ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 60ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家賃の支払い
3．たびたび滞納する 2．たまに滞納する 1．滞納することはない 0．家賃が生じていない
家庭の社会・
経済的状況に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
養育機能
主たる養育者の温かい関わり
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 対象の青年が恐れたり、不安がっているときにはやさしく
なぐさめている ················································· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 対象の青年の発言や態度から、対象の青年の意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 対象の青年の活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している · 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
主たる養育者の過干渉：養育者の対象の青年に対するコントロール傾向
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 対象の青年が発言中口出しせず耳を傾ける ························· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 対象の青年の自由を尊重している ································· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 対象の青年の行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··········· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
主たる養育者の不適切な養育行動
情報源は？： 1．対象の青年 2．養育者本人 3．観察 4．その他
1) 対象の青年を乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ········· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 対象の青年を無視したり、拒否したりすることはない ··············· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 対象の青年を脅したり、対象の青年を侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ····· 1 ···· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 両親は法的に婚姻関係にある ············································ 2 ····· 1 ···· 0
2) 対象の青年と血縁でないきょうだいと同居している ························ 2 ····· 1 ···· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ····· 1 ···· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ····· 1 ···· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ····· 1 ···· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ····· 1 ···· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難208
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（61ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 61ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年
対象の
青年の
年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死
亡、自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記
述
対象の青年 主たる養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：209
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（62ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 62ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
【婚姻（内縁含む）家庭版】 対象の⻘年が形成した家庭の状況等を記載
※対象の⻘年が⽣まれた出⾃家庭については、前にある【出⾃家庭（原家庭）版】に状況を記載します。
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．本人 2.実父 3．実母 4．養父 5．養母 6．2.と4.以外の父 7．3.と5.以外の母 8.配偶者
9．本人の同居人・内縁関係の人 10．父方の祖父 11．父方の祖母 12．母方の祖父 13．母方の祖母
14．生活保護を受けている 15．その他（ ） 0．判断困難
家族の心身の健康
配偶者（同居者・
内縁関係の人）の
精神障害
精神障害 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．診察 4．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●これまでの入院経験
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
2． あり（ 人） 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2.同居 1.別居
要介護度：
7.要介護5 6.要介護4 5.要介護3 4.要介護2 3.要介護1 2.要支援2 1.要支援1
0.判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他210
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（63ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 63ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
（２人目）
同居・別居の別 ： 2.同居 1.別居
要介護度：
7.要介護5 6.要介護4 5.要介護3 4.要介護2 3.要介護1 2.要支援2 1.要支援1
0.判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
配偶者（同居者・
内縁関係の人）の
健康に関する問題
配偶者等の人格障害傾向 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
配偶者等の抑うつ傾向
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ··················· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
配偶者等のアルコール乱用度
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ····································· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ···· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2 ······· 1 ······ 0
配偶者等の薬物乱用
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4······· 3 ······· 2 ······ 1······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる211
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（64ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 64ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
配偶者（同居者・
内縁関係の人）の
健康に関する問題
配偶者等の、虐待を受けた経験の有無
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の青年 2．配偶者 3．同居者・内縁関係の人 3．きょうだい
4．父 5．母 6．祖父 7．祖母 8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
本人と配偶者（同居者・内縁関係の人）との関係
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 配偶者（同居者・内縁関係の人）との生活に満足している ··········· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 配偶者（同居者・内縁関係の人）とは信頼しあえている ············· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 配偶者（同居者・内縁関係の人）とはいろいろなことで意見が一致している
······························································· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
（以下は、子どもがいる場合に記載）
4) 配偶者（同居者・内縁関係の人）から家事育児の協力が得られている · 3····· 2 ····· 1 ···· 0
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3····· 2 ····· 1 ···· 0
配偶者（同居者・内縁関係の人）の家庭重視度
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
●配偶者（同居者・内縁関係の人）は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ212
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（65ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 65ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）：
1．配偶者 2．同居者・内縁関係の人 3．実父 4．実母 5．義父 6．義母
7．その他
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の青年は施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 住居内の清潔が保たれている······································ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている············································ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ······················ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ······························ 3 ···· 2 ····· 1 ····· 0
家庭の社会・
経済的状況
配偶者（同居者・内縁関係の人）の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の青年が生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の青年が生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
→就労パターン（ ） 就労状況（ ）
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい213
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（66ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 66ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家賃の支払い
3．たびたび滞納する 2．たまに滞納する 1．滞納することはない 0．家賃が生じていない
家庭の社会・
経済的状況に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
妊娠中の生活
（対象の青年が
妊娠中、もしくは
妊娠中の配偶者
（妻）がいる場合
に記入）
妊娠週数 （ ）週 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
妊娠中の子ども 1．単胎 2．双胎 3．三胎以上 4．不明
妊娠中の子どもについて
1．初めての妊娠である
2．妊娠中の子どもの上にきょうだいがいる
→兄（ ）人で、（ ）歳・（ ）歳・（ ）歳・（ ）歳
→姉〔 〕人で、（ ）歳・（ ）歳・（ ）歳・（ ）歳
出産施設の予定
1．開業医の産院 2．総合病院・大学病院の産婦人科 3．助産院 4．自宅
5．海外の病院・診療所など 6．まだ決めていない 7．その他（ ）
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0．判断困難
里帰り出産
1．する予定（自分の実家・配偶者/パートナーの実家） 2．しない 3．まだ決めていない
子どものためのスペースの確保
3．確保されていない 2．確保されているが十分ではない 1．確保されている
妊娠中の妊婦の生活 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 体重過多や栄養不足、妊娠中毒症の予防などの
ためにバランスよい食生活を心がけている ············ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
2) お酒を飲むことはない······························ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
3) たばこを吸うことはない···························· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
4) 育児書を読むなど、子育て情報を集めている ·········· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
妊婦健診
4．一度も受診したことがない 3．ほとんど受診していない 2．時々受診している
1．毎回受診している
地域や民間の団体が主催している妊娠や出産準備に関するプログラム（母親学級、学習会やセミ
ナーなど）
2．参加したことがない 1．参加したことがある
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる214
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（67ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 67ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
妊娠中の生活
（対象の青年が
妊娠中、もしくは
妊娠中の配偶者
（妻）がいる場合
に記入）
妊婦の情緒的状態 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) おなかの赤ちゃんの妊娠がわかったとき、うれしかった ··· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
2) 現在、妊娠していることがうれしい·················· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
3) 妊娠の経過が順調であると安心している ·············· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
4) お産に不安はない·································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
5) 母親になることに不安はない························ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
6) おなかの赤ちゃんをいとおしく感じる ················ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
7) 孤独でさびしいと感じることはない·················· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
今回の妊娠の経緯 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
3．望んではいなかったが、子どもができてしまった 2．自然にまかせていた
1．計画的に妊娠した
妊娠・出産や子育てについて、相談や話し合いをしたことがある人
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 配偶者············································ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
2) 対象の青年の親···································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
3) 対象の青年のきょうだいや親戚······················ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
4) 配偶者の親········································ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
5) 配偶者のきょうだいや親戚·························· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
6) 里親・施設職員···································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
7) 対象の青年の友人・知人···························· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
8) 配偶者と共通の友人・知人·························· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
9) 子育てサークルの仲間······························ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
10) インターネットのメーリングリストなどの仲間 ······· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
11) 保育士・幼稚園教諭······························· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
12) 産婦人科等の医師・看護師・助産師 ······················ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
13) 保健師··········································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
14) 市区町村・民間の子育てサービス窓口の人 ··········· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
対象の青年と配偶者等との関係 情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1) 対象の青年は配偶者等と幸せな結婚生活を
送っている ········································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
2) 対象の青年と配偶者等は、子育てについて
よく話し合っている ·································· 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
3) 対象の青年と私と配偶者は、家事などの分担に関して
お互いに助け合っている ······························ 4 ······ 3 ······· 2 ······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
時々
している
1～2 回は
したことが
ある
したこと
はない
判断
困難
いつも
している215
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（68ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 68ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
妊娠中の生活
（対象の青年が
妊娠中、もしくは
妊娠中の配偶者
（妻）がいる場合
に記入）
妊婦の、現在の仕事の有無
情報源は？： 1．本人 2．配偶者等 3．観察 4．その他
1．持っている 2．持っていない
→持っている場合：職場での状況
1) 妊娠中の体調不良が原因で、仕事を休んだり、
遅刻・早退したりしたことがある····················· ······· ········ 3 ······· 2 ······ 1
2) 妊娠中の体調不良に関して、職場や上司・同僚は
仕事上の配慮をしてくれない························· ······· ········ 3 ······· 2 ······ 1
3) つわりや切迫流産、切迫早産などで、一時期仕事を休んだことがある ····· 3 ······· 2 ······ 1
妊娠後、勤務時間の短縮や、フレックス勤務の利用
2．利用していない 1．利用している
対象の青年の職場の育児休業制度
2．ない 1．ある 0．知らない
妊娠中の子どもの親について
4．死別した 3．離別した 2．現在、別々に住んでいる（単身赴任、病気入院など）
1．現在、一緒に住んでいる
いいえはい
判断
困難216
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（69ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 69ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史（対象の青年が家庭を持ってからの経過を記載）
年
対象の
青年の
年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、
死亡、自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で
記述
対象の青年 同居人・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：217
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（70ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 70ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●218
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（71ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 71ページ青年後期（18歳到達以降）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な生活環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族（独居含む。以下同）の地域交流（近所付き合い）
4.乏しい（孤立している） 3.やや乏しい 2.時々交流している
1.活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4.近隣とトラブルを度々起こしている 3.近隣とトラブルを時々起こしている
2.以前トラブルがあったが今はない 1.近隣とのトラブルはない 0.判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象者と同じ年頃の青年との交流
4.近隣に青年がいなくて交流できない 3.いるが交流していない
2.時々交流している 1.活発に交流している 0.判断困難
居住地の状況
周辺環境に関する満足
1）地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4.危険 3.やや危険 2.比較的安全 1.安全 0.判断困難
安全性（防犯性）
4.危険 3.やや危険 2.比較的安全 1.安全 0.判断困難
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩 20 分以内程度〉に医療機関等がある
2.いいえ 1.はい 0．判断困難
利用状況
3.対象者の家庭はそれらを利用したことがない
2.対象者の家庭はそれらを利用したことかある
1.対象者の家庭はそれらを頻繁に利用している
0.判断困難
パートⅢでは、対象者や家庭をとりまく近隣や福祉・保
健・教育関連施設、対象者自身の労働環境の状況と、対象者
自身あるいは家庭とそれらとの関係性について調査します。
対象者をとりまく社会的資源の状況についてチェックし、問
題点の整理や活用可能な資源の探索に役立てます。
各項目についての情報を収集し、支援への留意の必要度につ
いて評価します。
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難219
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（72ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 72ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な生活環境を持つ地域社会
文化的環境
居住地域の教育事業や学習機会、就労支援事業、子育て支援事業の有無と利用
地域に民間や市町村主催の公開講座、生涯学習講座などがある
2.いいえ 1.はい 0．判断困難
利用状況
3.対象の青年はそれらに参加したことがない
2.対象の青年はそれらに参加したことがある
1.対象の青年はそれらに活発に参加している
具体的に：
0.判断困難
地域に民間や市町村主催の就労支援のための講座などがある
2.いいえ 1.はい 0．判断困難
利用状況
3.対象の青年はそれらに参加したことがない
2.対象の青年はそれらに参加したことがある
1.対象の青年はそれらに活発に参加している
具体的に：
0.判断困難
地域にスポーツや趣味活動等のサークル、活動団体等がある
2.いいえ 1.はい 0．判断困難
利用状況
3.対象の青年はそれらに参加したことがない
2.対象の青年はそれらに参加したことがある
1.対象の青年はそれらに活発に参加している
具体的に：
0.判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩 20 分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2.いいえ 1.はい 0．判断困難
利用状況
3.対象の青年はそれらを利用したことがない
2.対象の青年はそれらを利用したことがある
1.対象の青年はそれらを頻繁に利用している
0.判断困難
関連施設（教育・
労働・福祉・保健）
家庭外の
教育施設の
環境
現在通っている学校の環境の適切さ
（就学中の場合：対象者本人に尋ねる）
1）授業中クラスは静かで、落ち着いて勉強できる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）自分たちの教室はいつもきれいになっていると思う ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3）今のクラスはまとまりがいいと思う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難220
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（73ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 73ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（教育・労働・福祉・保健）
職場環境
現在の職場について
（対象者本人に尋ねる）
1）今の仕事に満足している ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）働きやすい職場である ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3）仕事と仕事以外の活動のバランスがとれている ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4）働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1）公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3）飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・文化＞
1）学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1）福祉が充実している（保育・高齢者施設等他分野を含む）
························································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1）災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1）自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地
その他景勝地など ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1）地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2）治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3）地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難
いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難221
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（74ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 74ページ青年後期（18歳到達以降）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
対象の青年へのソーシャル・サポート
サポートの資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
･P.19「相談相手リスト」（表 15）から該当する番号を 1 つ選んで記入する。
現在支援をしてくれている人： （ ）
支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無と利用状況
（対象者本人に尋ねる）
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表 16）および「子育て関連事
業リスト」（表 17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）｡
利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
利用可能な主な就労支援サービス等の有無と利用状況
（対象者本人に尋ねる）
･P.20「就労支援関連事業リスト」（表 18）から該当する番号を選んで記入する（複数選択
可）｡
利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
利用可能な主な生活支援サービス等の有無と利用状況
（対象者本人に尋ねる）
･P.20「生活支援関連事業リスト」（表 19）から該当する番号を選んで記入する（複数選択
可）｡
利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
各種手当ての利用状況
1.なし 2.あり
→ありの場合：下記の中から該当するものにＯをつける（複数選択可）｡
1．生活保護 2．児童手当 3．児童扶養手当 4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当 6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童等に対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他（具体的に： ）
居住地域に関する
特記事項
特記事項の有無
1.居住地域について 2.学校環境について 3.職場環境について 4.なし
具体的に：
めやす
めやす
めやす
めやす222
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（75ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 75ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。
子ども家庭総合評価票
青年後期（18歳到達以降）
◆
総括一覧シート223
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（76ページ）
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変更後 · 76ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１224
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（77ページ）
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変更後 · 77ページ●パートⅠ 青年● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
居住場所の生活必需品の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住場所の生活必需品の有無 3（生活必需品が揃わず、生活に影響している）は◎ ＊ ＊ ＊
保有資格 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
保有資格 採点なし（1=普通自動車免許、2=原動機付自転車免許、3=その他）
婚姻状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
婚姻状況 採点なし（1=婚姻中、2=離別、3=死別、4=婚姻・離別・死別なし）
妊娠・出産状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠経験 採点なし（1. あり、 2. なし）
出産経験 採点なし（1. あり、 2. なし）
保証人の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
賃貸住宅や携帯電話等の各種契約、奨学金貸与時などの
保証人になってくれる人がいるか 1（いない）は◎ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
補導歴の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
補導歴の有無 2（あり）は◎ ＊
非行・犯罪歴の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
非行・犯罪歴の有無 2（あり）は◎ ＊
出生時の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠・出産時に問題があった 2（問題あり）は○ ＊
教育・保育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
幼稚園に通園 採点なし（2=通園していた、1=していない）
保育所に通所 採点なし（2=通所していた、1=していない）
小学校は年齢相当に終了 1（終了していない）は○ ＊ ＊
中学校は年齢相当に終了 1（終了していない）は○ ＊ ＊
高等学校は年齢相当に終了 1（終了していない）は○ ＊ ＊
専門学校は年齢相当に終了 1（終了していない）は○ ＊ ＊
特別支援学校等への通学歴 採点なし
特別支援学級等への通学歴 採点なし
通級による指導を受けた経歴 採点なし
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった 2（問題あり）は◎ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象者の疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
BMI 1（18.5未満）、3（肥満１度）～6（肥満4度）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は○ ＊
偏食 4（異常な偏食）は◎、3（かなり偏食）は○ ＊
自発的排出を伴う異常な過食行動の有無 2（異常な過食行動あり）は◎ ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊
学校（勤務先）への登校（出勤）状況 4（完全に不登校・欠勤）は◎、3（不登校・欠勤日が多い）は○ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題
P189
基
本
情
報
P190
生
育
史
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
P191
対象者自身に関する検討課題
現
在
の
心
身
の
健
康
P192
内に記入してください。225
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（78ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 78ページ●パートⅠ 青年● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今
は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反社会的問題行動傾向 ★12～10（反社会的問題行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
注意欠如・多動性障害 ★12～10（注意欠如・多動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
アルコール、タバコ、薬物使用 20歳未満は3項目のうち1項目でも、20歳以上は薬物について2（あまりない）
以上であれば◎ ＊ ＊
ギャンブル、ネットゲーム依存 ★16～13（依存傾向大）は◎、12～9（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
登校・出勤困難 ★12～10（登校・出勤困難傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
学校・職場での孤立感 ★12～10（孤立傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
本人の家庭内での暴力 4（よくある）は◎、3（時々ある）および2（あまりない）は○ ＊ ＊ ＊
自傷的行動 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊
社会的ひきこもり 4（6ヶ月以上の継続）は◎、3（1～5ヶ月の継続）は○ ＊ ＊ ＊
アイデンティティの発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己概念と自己評価 ★12～10（自己評価が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
性同一性、受容感 採点なし
自己制御性（自己志向性） ★12～10（自己制御性が弱い）は◎、9～7（やや弱い）は○ ＊
自己同一性探求の志向性とその達成 ★16～13（同一性探求に向かっていない）は◎、
12～9（あまり向かっていない）は○ ＊
職業意識の発達 ★20～16（未発達である）は◎、15～11（やや未発達である）は○ ＊ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
共感性と協調行動 ★12～10（共感・協調性に欠ける）は◎、9～7（やや欠ける）は○ ＊ ＊
養育者との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
友だち・同僚との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
所属するグループの問題性 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊
親友の有無と関係 採点なし（2=親友がいる、1=親友がいない）
恋人の有無と関係 採点なし（2=恋人と付き合っている、1=付き合っていない）
他者とのつながり 採点なし（3．携帯電話を所持・使用している
2．ＳＮＳを利用している 1．携帯電話やＳＮＳを利用していない）
教師・上司との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
市民性（シティズンシップ）の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域の自治体・町内会、消防団・青年団、まちづくりの
ための活動（道路や公園の清掃等）などの地域の活動 採点なし
社会や政治、時事問題への関心 ★16～13（関心が小さい）は◎、12～9（関心がやや小さい）は○ ＊
知的能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=WPPSI、2=WISC-Ⅳ、3=田中ビネー知能検査Ⅴ、4=KABC-Ⅱ、
5=その他）
問題解決能力・意欲 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
知的な意欲（探求心） ★16～13（意欲なし）は○ ＊
日常生活能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
発
達
的
特
徴
P193
P197
P198
現
在
の
心
身
の
健
康
P194
P195
P196
P199226
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（79ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 79ページ●パートⅠ 青年● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
身辺自立の程度 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊ ＊ ＊
本人の金銭管理 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人の金銭管理 3（できておらず、日常生活に支障がある）は○ ＊
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
日常的に利用している公共交通機関・交通手段 採点なし（1=バス、2=電車、3=自転車、4=原動機付自転車、5=バイク、6=自
動車（自分で運転）、7=その他）
社会的規範意識の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
道徳的規範意識 ★12～10（道徳的規範意識が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象者の発達課題の達成状況 4（過去も現在も達成していない）は◎、
3（現在は達成しているが、過去に未達成のものがある）は○ ＊ ＊
対象者の行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向 ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
持続・集中性 ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
不安傾向 ★12～10（不安傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
対象者の好きな活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の青年の好きな活動 18（好きな活動は特にない）は○ ＊
P200
P201
発
達
的
特
徴
P199227
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（80ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 80ページ●パートⅡ 家庭● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
出自家庭（原家庭）版
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=本人、2=実父、3=実母、4=養父、5=養母、6=2と4以外の父、
7=3と5以外の母、8=配偶者、9=本人の同居人・内縁関係の人、
10=父方の祖父、11=父方の祖母、12=母方の祖父、13=母方の祖母、
14=生活保護を受けている、15=その他）
主たる養育者の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害によるこれまでの養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハビ
リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用
具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人
保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハビ
リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用
具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人
保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
主たる養育者の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭内の関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者と、その配偶者（同居者・内縁関係の人）との
関係
1)～3)を採点
★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4は○ ＊ ＊
対象者ときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象者ときょうだい等の関係 ★15～12は◎、11～8は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の同居人の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
家庭・地域の検討課題
P203
基
本
事
項
P203
家
族
の
心
身
の
健
康
P204
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
P205
P205
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
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P207
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内に記入してください。228
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（81ページ）
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１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の青年は施設内に居住中、11=その他）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊
家賃の支払い 3（たびたび滞納する）は◎、2（たまに滞納する）は○ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の温かい関わり ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の過干渉：コントロール傾向 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の不適切な養育行動 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在の家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的 関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
婚姻（内縁含む）家庭版
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=本人、2=実父、3=実母、4=養父、5=養母、6=2と4以外の父、
7=3と5以外の母、8=配偶者、9=本人の同居人・内縁関係の人、
10=父方の祖父、11=父方の祖母、12=母方の祖父、13=母方の祖母、
14=生活保護を受けている、15=その他）
配偶者（同居者・内縁関係の人）の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
配偶者等の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハビ
リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用
具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人
保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハビ
リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用
具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人
保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
配偶者（同居者・内縁関係の人）の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
配偶者（同居者・内縁関係の人）の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
配偶者等の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
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基
本
的
な
生
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を
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事
項
家
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（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（82ページ）
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１ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
内に記入してください。
家庭内の関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人と配偶者（同居者・内縁関係の人）との関係 1)～3)を採点
★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
配偶者（同居者・内縁関係の人）の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住居 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
配偶者（同居者・内縁関係の人）の就労状況
（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊
家賃の支払い 3（たびたび滞納する）は◎、2（たまに滞納する）は○ ＊ ＊
妊娠中の生活 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠週数 （ ）週 採点なし
妊娠中の子ども 採点なし（1=単胎、2=双胎、3=三胎以上）
妊娠中の子どもについて 採点なし（1=初めての妊娠である、2=上にきょうだいがいる）
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
出産施設の予定 採点なし（1=開業医の産院、2=総合病院・大学病院の産婦人科、3=助産院、
4=自宅、5=海外の病院・診療所など、6=まだ決めていない、7=その他）
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
里帰り出産 採点なし（1=する予定、2=しない、3=まだ決めていない）
子どものためのスペースの確保 3（確保されていない）は○ ＊ ＊ ＊
妊娠中の妊婦の生活 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊
妊婦健診 4（一度も受診したことがない）は◎、3（ほとんど受診していない）は○ ＊ ＊ ＊
地域や民間の団体が主催している妊娠や出産準備に
関するプログラム 採点なし（2=参加したことがない、1=参加したことがある）
妊婦の情緒的状態 ★28～22は◎、21～15は○ ＊ ＊ ＊
今回の妊娠の経緯 3（望んではいなかったが、子どもができてしまった）は○ ＊ ＊
妊娠・出産や子育てについて、相談や話し合いをしたことが
ある人 ★56～43は○ ＊ ＊ ＊ ＊
対象の青年と配偶者等との関係 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
妊婦の、現在の仕事の有無 採点なし（1=持っている、2=持っていない）
仕事がある場合の職場での状況 ★9～7は◎、6～4は○ ＊ ＊ ＊
妊娠後、勤務時間の短縮や、フレックス勤務の利用 採点なし（2=利用していない、1=利用している）
対象の青年の職場の育児休業制度 採点なし（2=ない、1=ある）
妊娠中の子どもの親について 採点なし（4=死別した、3=離別した、2=別々に住んでいる、1=一緒に住んでい
る）
P216
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々
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る230
（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（83ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 83ページ●パートⅢ 地域● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族（独居含む。以下同）の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象者と同じ年頃の青少年との交流 4（青年がいなくて交流できない）は◎、
3（青年はいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足 ★8～7（満足度が低い）は◎、6～5（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域に民間や市町村主催の公開講座、生涯学習講座など
がある
講座などが「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は
○ ＊ ＊
地域に民間や市町村主催の就労支援のための講座などが
ある
講座などが「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は
○ ＊ ＊
地域にスポーツや趣味活動等のサークル、活動団体等が
ある 団体等が「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は○ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
歩いていける範囲に自然の豊かな場所や公園がある 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭外の教育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在通っている学校の環境の適切さ ★12～10（適切ではない）は◎、9～7（やや適切ではない）は○ *
職場環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在の職場について ★16～13（適切ではない）は◎、12～9（やや適切ではない）は○ *
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★48～28は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくれた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子育てサービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
子育てサービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし
就労支援サービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
就労支援サービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし
生活支援サービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
生活支援サービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
P222
対
象
の
青
年
へ
の
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
家庭・地域の検討課題
P219
健
全
な
生
活
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
関
連
施
設
（
教
育
・
労
働
・
福
祉
・
保
険
）
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
対象者自身に関する検討課題
P221
P220
P220
内に記入してください。231