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（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）
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変更後 · 1ページ基本情報（フェースシート）
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
担当者職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．保育士
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の子ども
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：子ども（ ）人中、第（ ）子
疾患・障害の有無： 1．あり 2．なし 長期の服薬の有無： 1．あり 2．なし
アレルギーの有無： 1．あり 2．なし
子どもの現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．施設 6.その他
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の子どもを含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・
母方） 10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
ジェノグラム
P.5 「ジェノグラムの書き方」(図1)を参
考に記入する。
重要事項の
主な決定者
１）家庭内で最も発言力が大
きいのは
（ ）である
２）なにか困った問題が起こ
った時、最も頼りになる存
在は
（ ）である
３）家族の中で大事なこと
は、最終的に
（ ）が決め
ている
めやす1
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（2ページ）
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変更後 · 2ページ主たる問題
（主訴）
めやす P.5 「主たる問題（主訴）一覧」(表1)から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、子どもの日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、子どもの日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響はない
0．判断困難
主たる問題（主訴）が虐待の場合、虐待を行っている人（本人との関係）：（ ）
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．保育所 4．保健所 5．医療・保健機関 6．警察
7．近隣（具体的に： ） 8.児童委員 9.保健センター
10．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．保育関係者
8．その他（具体的に： ）
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．父方の祖父 8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．父方の祖父 8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている
12．その他（ ） 0．判断困難
経済的状態 3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
母子手帳の有無 1．取得した 2．取得していない
（乳幼児の場合）
現在の保育形態
1．公立保育所（ ）歳児クラス 2．私立保育所（ ）歳児クラス
3．保育室・ベビーホテルなど 4．家庭保育 5．その他
その他特記事項
（連絡をとってはいけない関係者等、支援上の留意事項も当欄に記載）
めやす2
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（3ページ）
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変更後 · 3ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
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子ども家庭総合評価票
乳児期
（０歳～２歳未満）
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№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（ 歳）男・女
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（4ページ）
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変更後 · 4ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす4
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（5ページ）
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変更後 · 5ページ乳児期（０歳～２歳未満）
パートⅠ
子ども
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．保育士
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の子ども
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．施設 6.その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
（※これ以降の項目での「主たる養育者」および「その他の養育者」は、
ここで選択した対象について評価していく）
現在の
保育形態
1．公立保育所（ ）歳児クラス 2．私立保育所（ ）歳児クラス
3．保育室・ベビーホテルなど
4．家庭保育
5．その他
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0.判断困難
パートⅠでは、ケースの基本情報と子
どもの現在の発達・発育のようすや、
生育史について見ていきます。各項目
についての情報を収集し、支援への留
意の必要度について評価します。5
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（6ページ）
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変更後 · 6ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
主たる問題
（主訴）
めやす P.6 「主たる問題（主訴）一覧」(表1)から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、子どもの日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、子どもの日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響はない
0．判断困難
主たる問題（主訴）
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．保育所 4．保健所 5．医療・保健機関 6．警察
7．近隣（具体的に： ） 8．児童委員 9．保健センター
10．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と
対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．保育関係者
8．その他（具体的に： ）
相談受理に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす6
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（7ページ）
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変更後 · 7ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
妊娠・出産時の
状況
妊娠・出生時の問題
情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．保育所 4．その他
妊婦健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
出生時体重が2500グラム未満
2．はい（ ）グラム 1．いいえ 0．判断困難
在胎週数36週以前の早期での出産
2．はい（ ）週（ ）日 1．いいえ 0．判断困難
出産後に問題があった
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
↓
（具体的内容： 1．保育器の使用 2．2週間以上の入院 3．発育不全 4．先天性の異常
5．その他 ）
妊娠・出産に対する実父母の様子
対象の子どもの実母は： 4．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生を後悔している
3．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生した今でも困惑している
2．望んだものではなかったが、今は誕生を喜んでいる
1．妊娠は望んでいたものだったので、誕生を喜んでいる
0．判断困難
対象の子どもの実父は： 4．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生を後悔している
3．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生した今でも困惑している
2．望んだものではなかったが、今は誕生を喜んでいる
1．妊娠は望んでいたものだったので、誕生を喜んでいる
0．判断困難
分娩時の状況
1．正常分娩 2．帝王切開 3．吸引分娩 4．鉗子分娩
妊娠・出産時の
状況に関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
子どもの健診
などの受診歴
子どもの健診の受診状況
情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．保育所 4．その他
生後1ヶ月健診（出産病院）を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
生後3～4ヶ月健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
1歳半健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難7
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（8ページ）
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変更後 · 8ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
子どもの健診
などの受診歴
健診での問題の有無
健診で子どもの状態に問題が指摘されたことがある
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
↓
いつ？： （ ）ヶ月健診時 （ ）ヶ月健診時 （ ）ヶ月健診時
（具体的に： 1．発育の問題 2．疾患関連の問題 3．その他 ）
これまで受けた主な予防接種
1) インフルエンザ菌 b 型（Hib） ·························· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
2) 小児肺炎球菌 ········································· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
3) ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（DPT-IPV） ·· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
4) BCG ········································································ □ ···· □
5) 水痘 ······································································· □ ···· □
6) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □
7) ロタウィルス ······························································· □ ···· □
8) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ································ □ ···· □ ···· □
9) ムンプス ···························································· □ ···· □ ···· □
10) 日本脳炎 ··················································· □····· □ ···· □ ···· □
既往歴
対象の子どもの疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年の
精神障害」（表8）から該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他 ）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
養育歴
離死別経験
実母とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害
5．その他犯罪 6．その他
めやす
② ③ 追加 判断困難①
接種済 判断困難
② ③ 判断困難①
① ② 判断困難8
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（9ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 9ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．母子健康手帳 4．保育所 5．その他
P.21・22 男女別成長曲線（図2・図3）上にプロットして以下を判断する。
身長： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
体重： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
栄養状態
P.7「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
現在の哺乳形態
1．母乳栄養 2．混合栄養 3．人工栄養 4．母乳やミルクは終わっている 0．判断困難
離乳食の開始・進行状況 1．完了（ 歳 ヶ月） 2．進行中 3．未開始
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
保育施設への登園： 4．就園しているが、全く登園していない 3．ときどき不登園
2．登園している 1．就園していない 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 2．あり 1．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：2．あり 1．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な
身体損傷に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす9
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（10ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 10ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
全般的な
発達の程度
P.7・8 発達検査の実施、あるいは各「発達のめやす」（表4～6）から判断する。
発達の全体像の把握
情報源は？： 1．発達検査を実施 2．養育者・保育士からの報告 3．観察 4．その他
発達検査を実施した→使用検査尺度 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．デンバー式発達スクリーニング検査およびデンバー発達判定法 2．新版Ｋ式発達検査
3．津守・稲毛式乳幼児発達診断法 4．遠城寺式乳幼児分析的発達検査
5．その他
発達指数：DQ（ ）点
領域ごとの得点 具体的に：
P.7・8 下記の4項目に該当するそれぞれの「発達のめやす」（表4～6）を参照して判断し、
該当するものに○をつける。
1) 粗大運動に ····················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 微細運動に ····················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 言語的発達に ··················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 社会的発達に ··················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
発達状況に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から該当する記号を選んで記
入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
めやす
めやす
めやす 遅れ
あり
疑い
あり なし
判断
困難10
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（11ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 11ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」（表8）から該当する番号を選んで記入する（複
数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0．判断困難
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．精神障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
障害福祉サービス
等の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．地域生活支援事業 13．その他
疾患・障害に関す
る特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・行動上の
問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10 種類は「情緒・行動上の問題リスト」（表9）から該当する番号を選んで記入する（複
数選択可）。
種類 （ ） （ ） （ ） （ ）
その他
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
めやす
めやす11
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（12ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 12ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上の
問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
※行動がたまにしか見られない（例えば１～２回しか見たことが無い）場合は、その行動はしないも
のとする。
1) 他の子ども達に対して関心がある ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 何かに対する関心を示す時に、人差し指を使って差す ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 周囲の人に何かを見せるために、物を持ってくる ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 周囲の人が表情を作ると真似するなど、模倣がある ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) 名前を呼ぶと応える ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 部屋の向こうにある玩具を指差すと、そちらの方を見る ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
反応性愛着障害の徴候
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保護者・教師 4．その他
●反応性愛着障害（生後9ヶ月以降）
子どもは養育者に対していつも警戒し、緊張し、触れられることに抵抗したり、拒否する
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
●脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害）（生後9ヶ月以降）
見知らぬ人を含め、誰かれかまわず過度になれなれしく、極端ななつき方を示している
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
発達的特徴
自己意識・
情緒発達
自己意識のめばえ（対象の子どもが1歳3ヶ月以上の場合に評価）
情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
1) 自分の名前を呼ばれるとわかり、反応する ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ｢○○ちゃんの手はどこ？｣などと質問すると、
自分のからだの部分を指差すことができる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 泣かないで自分の欲しいものを示すことができる ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
情緒表現の発達（対象の子どもが月齢6ヶ月以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育者 4．その他
1) 機嫌よくにっこりしたり、笑ったりする ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 機嫌が悪いと泣いたりぐずったりする ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 知らない人にむっつりしたりこわがったりする ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ12
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（13ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 13ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
養育者との愛着関係
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育者 4．その他
●主たる養育者に対して
1) 養育者に抱っこされたりかわいがられることを喜び、
そうして欲しがる ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ｢だめ｣と言ったり叱ったりすると、少なくともその時は
言うことをきくことができる ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 初めての場所でも、慣れれば養育者から離れて遊ぶことができ、
何か困ったことがあると養育者を頼りにして戻ってくる ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
●その他の養育者に対して
1)養育者に抱っこされたりかわいがられることを
喜び、そうして欲しがる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ｢だめ｣と言ったり叱ったりすると、少なくともその時は
言うことをきくことができる ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 初めての場所でも、慣れれば養育者から離れて遊ぶことができ、
何か困ったことがあると養育者を頼りにして戻ってくる ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
発達課題の
達成状況
養育者との愛着形成
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育者 4．その他
●主たる養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
●その他の養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
子どもの
行動特徴
子どもの行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育者 4．その他
人見知り傾向（対象の子どもが月齢4ヶ月以上の場合に評価）
1) 初めての人にはなかなか慣れない ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 初めての人に抱かれるといやがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) よその子に初めて会った時は、そっぽを向いたり
母親にしがみついたりしてしりごみする ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はいはい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ13
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（14ページ）
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変更後 · 14ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
子どもの
行動特徴
欲求不満耐性（がまん強さ）
（対象の子どもが月齢4ヶ月以上の場合に評価）
1) おなかがすいても、食事が準備されるのを
いつも機嫌よく待てる ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 欲しいものややりたいことが数分間待たされても
たいてい我慢して待てる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 着替えや顔ふき、爪きりなどの世話の間、
たいていじっとしていられる ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
注意の集中性（対象の子どもが月齢4ヶ月以上の場合に評価）
1) お気に入りのおもちゃならいつも 10 分間以上も続けて遊ぶ ··· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 新しく覚えた遊びや運動はたいてい 10 分間以上やり続ける ··· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) テレビやビデオをよく 10 分間以上にわたってじっと見ている · 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
生活リズム（対象の子どもが月齢6ヶ月以上の場合に評価）
1) 毎晩、だいたい決まった時刻に眠くなる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ベッドや布団に入ってから眠りにつくまでの時間は一定だ ···· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 食事のときに食べる量は毎日同じくらいの量である ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
衝動のコントロール性
（対象の子どもが月齢6ヶ月以上の場合に評価）
1) 一度ぐずるとなだめにくい ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) かんしゃくを起こしやすい ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ちょっとしたことで激しく泣く ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
子どもの行動
特徴に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
時々
ある
あまり
ない
全く
ない
判断
困難
よく
ある14
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（15ページ）
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変更後 · 15ページ乳児期（０歳～２歳未満）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ）
0．判断困難
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の子どもを含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方）
10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
家族の心身の健康
養育者の身体疾患・障害
主たる養育者について
身体疾患・障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．身体障害なし
0．判断困難
身体疾患・障害による養育の困難度
3．疾患や障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
家族の精神障害
主たる養育者
について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
パートⅡでは、対象の子どもの出自家庭の
状況や家族関係、またこれまでの家族歴に
ついて実態把握・評価します。各項目につ
いての情報を収集し、支援への留意の必要
度について評価します。15
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（16ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 16ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の精神障害
主たる養育者について
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
その他の養育者について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（対象の家族と疾患・障害名： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院
1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難16
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（17ページ）
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変更後 · 17ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者の人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる17
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（18ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 18ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
その他の養育者について
人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
アルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる18
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（19ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 19ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の子ども 2．配偶者 3．きょうだい 4．父 5．母 6．祖父 7．祖母
8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者が感じている親子関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は、子どもが養育者に十分なついていると感じている ········· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 養育者は、子どものことを何よりも大切に考えている ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 養育者は、子どもと一緒にいて幸せだと思っている ················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 養育者は、子どもにアンビバレンツな感情（愛情と憎悪など、
相反する感情）はない ··········································· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
夫婦関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 配偶者（パートナー）との生活に満足している ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 配偶者（パートナー）とは信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 配偶者（パートナー）とはいろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
対象の
子どもと
きょうだいの
関係
対象の子どものきょうだい構成
対象の子どもの上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもに下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもときょうだいの関係 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の子どもに対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ19
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（20ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 20ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
養育者の家庭重視度 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）： 1．配偶者 2．実父 3．実母 4．義父 5．義母
6．子ども 7．その他の同居人
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の子どもは施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
転居
転居
対象の子ども出生前（ ）回 対象の子ども出生後（ ）回
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 住居内の清潔が保たれている ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ20
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（21ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 21ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
父母の最終学歴
→父母の最終学歴をそれぞれ下記から選択
父（ ） 母（ ）
1．中学卒業 2．高校・高専など中退 3．高校・高専など卒業 4．大学など卒業
5．その他 6．判断困難
家庭の社会・
経済的状況
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の子どもが生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の子どもが生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
主たる養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
その他の養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家庭の社会・
経済的状況に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
養育機能
対象の子どもへの基本的ケア
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 入浴がきちんとされ、衣服や頭髪が清潔で、衛生管理がされている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 食事が規則的で内容は十分など、栄養管理がされている ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の子どもに社会的ルールを教え守らせること（しつけ）の
重要性を理解している ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ21
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（22ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 22ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
温かい関わり
●その他の養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
●その他の養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動
●その他の養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育てストレス
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 子育てがうまくいかなくて、焦りを感じている ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの扱いに手を焼き、いらいらすることがよくある ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ほっとできる暇がなくて、苦しい思いをしている ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はいいいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
判断
困難
やや
いいえ はいいいえ
判断
困難
やや
はい いいえはい
判断
困難22
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（23ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 23ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
主たる養育者の子育て相談相手・預け先 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
P.17 対象は「子育ての相談相手・預け先リスト」（表14）から
該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
●主たる養育者の子育ての相談相手
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
●子どもを預かってくれる対象
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 子どものことを気軽に相談できる相手がいなくて不安に感じている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを気軽に預かってくれる人や場所がなくて困っている ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 配偶者が子育てのことを手伝ってくれなくて不満に思っている ······· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 同居している両親は法的に婚姻関係にある ································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の子どもと血縁でないきょうだいと同居している ······················ 2 ···· 1 ····· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
めやす
やや
はい いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難23
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（24ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 24ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年 子ども
の年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死亡、
自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記述
子ども 養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：24
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（25ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 25ページ乳児期（０歳～２歳未満）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族の地域交流（近所付き合い）
4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい
2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている
2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流
4．近隣に子どもがいなくて交流できない 3．いるが交流していない
2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難
居住地の子育て
関連状況
周辺環境に関する満足度
1) 地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子育てしやすい地域だと思う ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
安全性（防犯性）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
パートⅢでは、子どもや家庭をとりまく近隣や保育所・
保健所などの福祉・保健・教育関連施設の状況と、子ども
自身あるいは家庭とそれらとの関係性について調査しま
す。子どもをとりまく社会的資源の状況についてチェック
し、問題点の整理や活用可能な資源の探索に役立てます。
各項目についての情報を収集し、支援への留意の必要度に
ついて評価します。
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ25
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（26ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 26ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
居住地の子育て
関連状況
子育て支援関連機関（児童館・地域子育て支援センター・子育て広場事業）の有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に子育て支援関連機関がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
医療機関など（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に医療機関などや保健センターがある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
文化的環境
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用
地域に民間や市町村主催の子育て講座や育児・子育てサークル、子ども会活動がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象家庭はそれらに参加したことがない
2． 対象家庭はそれらに参加したことがある
1． 対象家庭はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそこを頻繁に利用している
0． 判断困難26
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（27ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 27ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
家庭外の養育
施設の環境
現在の託児先・所属先
現在、以下の託児施設などを利用している： 1．はい 2．いいえ 0．判断困難
該当するものすべてに○をつける。
1．幼稚園 2．公・私立保育所 3．認定こども園 4．認可外保育施設
5．小規模保育室（企業・病院内保育所を含む） 6．ベビーホテル 7．ベビーシッター
8．保育ママ 9．祖父母や親戚の家 10．友人や近所の家 11．行政などの一時保育
12．その他（具体的に： ）
利用時間： 1週間平均（ ）日くらい・1日平均（ ）時間くらい預けている
所属するクラスの保育者と子どもの人数割合： 保育者（ ）人・子ども（ ）人
利用施設の養育環境の適切さ（もっとも長時間利用するもの）
施設の種類（上のリストから数字を1つ選択）（ ）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 室内がちらかっておらず整理整頓されている ················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 衛生的である ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 部屋の広さに対して、子どもの数が適切である ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 家計を圧迫していない ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) アクセスがしやすい ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 利用しやすい ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) 保育士など職員が子どもに適切にかかわっている ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
保育施設と家庭（養育者）との連携の状態
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は子どもの保育を施設に十分におこなってもらえて
いると感じている ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は預け先の保育者から信頼してもらっていると感じて
いる ···················································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は預け先の保育者のことを信頼している ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 養育者は預け先の保育者に対して肯定的である ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) 養育者は預け先の保育者に対して依存的ではない ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 養育者は預け先の保育者にとって関わりやすい相手である ···· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) 養育者は預け先の保育者を関わりやすいと感じている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
利用保育施設での現在の子どもの適応状況
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 預け先の保育者によくなついている ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 友だちもできてよく遊べているようだ ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもは喜んで預け先に通っている ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ27
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（28ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 28ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1) 公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜通勤しやすさ＞
1) 働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・子育て＞
1) 学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1) 福祉が充実している（保育、高齢者福祉など他分野を含む） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1) 災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1) 自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地、その他
景勝地など） ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1) 地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
ソーシャル・サポート
サポートの
資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
P.19「相談相手リスト」（表15）から該当する番号を1つ選んで記入する。
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるなど、育児の支援をしてくれている人
： （ ）
育児の支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに育児の支援をしてくれた人： （ ）
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、精神的支援をしてくれている人： （ ）
精神的支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに精神的支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無とその利用度
情報源は？： 1．養育者 2．その他
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表16）および「子育て関連事
業リスト」（表17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
2．今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
めやす
めやす28
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（29ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 29ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
ソーシャル・サポート
サービスの
活用状況
各種手当ての利用状況
1．なし
2．あり： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．生活保護
2．児童手当
3．児童扶養手当
4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当
6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童などに対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われていたか
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
相談先と相談内容：
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の有無
2．該当していたことがある 1．該当しない 0．判断困難
理由：
居住地域に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：29
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（30ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 30ページ乳児期（０歳～２歳未満）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●30
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（31ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 31ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども家庭総合評価票
乳児期（０歳～２歳未満）
◆
総括一覧シート
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。31
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（32ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 32ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１32
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（33ページ）
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変更後 · 33ページ●パートⅠ 子ども● 乳児期（０～２歳未満） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
養育者 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者 1．実父、2．実母、3．養父、4．養母、5．1.と3.以外の父、
6．2.と4.以外の母、7．祖父 8．祖母 9.その他
その他の養育者 1．実父、2．実母、3．養父、4．養母、5．1.と3.以外の父、
6．2.と4.以外の母、7．祖父 8．祖母 9.その他
母子健康手帳 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
妊娠・出産時の状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊婦健診を受けた 2いいえは○ ＊
出生時体重が2500グラム未満 2（2500ｇ未満）は○ ＊ ＊
在胎週数36週以前の早期での出産 2（36週以前）は○ ＊ ＊
出産後に問題があった 1～4は○（1=保育器、2=入院、3=発育不全、4=先天異常） ＊ ＊
妊娠・出産に対する実父母のようす（実母） 4（後悔）は◎、3（困惑）は○ ＊
妊娠・出産に対する実父母のようす（実父） 4（後悔）は◎、3（困惑）は○ ＊
分娩時の状況 採点なし（1=正常分娩、2=帝王切開、3=吸引分娩、4=鉗子分娩）
子どもの健診などの受診歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの健診の受診状況 1回も受診していない場合のみ○ ＊ ＊
健診での問題の有無 2（問題指摘あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
これまで受けた主な予防接種 一度も受けていないが3種以上は○ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもの疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊ ＊ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
成長曲線による評価（身長） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
成長曲線による評価（体重） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在の哺乳形態 採点なし（1=母乳、2=混合、3=人工栄養、4=終了）
離乳食の開始・進行状況 採点なし（1=完了、2=進行中、3=未開始）
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は○ ＊ ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
保育施設への登園 4（完全に不登園）は◎、3（時々不登園）は○ ＊ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
全般的な発達の程度 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=デンバー、2=新版K、3=津森、4=遠城寺）
発達指数 DQ値（ ） 69以下は◎、70～80は○ ＊
粗大運動 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
微細運動 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
言語的発達 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
社会的発達 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
基
本
情
報
生
育
史
現
在
の
心
身
の
健
康
P5
P6
P7
P8
P9
P10
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。33
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（34ページ）
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１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが
今は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★24～20は◎、19～14は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害（9ヶ月以上の場合） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
脱抑制型対人交流障害
（反応性愛着障害）（9ヶ月以上の場合） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
自己意識・情緒発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己意識のめばえ（1歳3ヶ月以上の場合） ★12～10（遅れ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
情緒表現の発達（6ヶ月以上の場合） ★12～10（遅れ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者との愛着関係 ★12～10（愛着不全傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
その他の養育者との愛着関係 ★12～10（愛着不全傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
その他の養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
子どもの行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向（4ヶ月以上の場合） ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
欲求不満耐性（がまん強さ）（4ヶ月以上の場合） ★12～10（耐性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
注意の集中性（4ヶ月以上の場合） ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
生活リズム（6ヶ月以上の場合） ★12～10（乱れている）は◎、9～7（やや乱れている）は○ ＊
衝動のコントロール性（6ヶ月以上の場合） ★12～10（コントロール性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
発
達
的
特
徴
現
在
の
心
身
の
健
康
P10
P13
P14
P12
P11
P1234
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（35ページ）
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変更後 · 35ページ●パートⅡ 家庭● 乳児期（０～２歳未満） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
家庭訪問時の対応者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
同居家族
採点なし（1=実父、2=養父、3=1と2以外の父、4=実母、5=養母、
6=4と5以外の母、7=子ども、8=祖父、9=祖母、10=内縁関係の男性、
11=内縁関係の女性、12=その他）
養育者の身体疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の身体疾患・障害 4（確定診断あり）、3（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
身体疾患・障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
その他の家族の精神障害 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
家族の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
その他の家族の人格障害傾向 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～7（やや大）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～4は○ ＊ ＊
P15
P15
P16
基
本
事
項
P17
家
族
の
心
身
の
健
康
P18
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。35
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（36ページ）
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変更後 · 36ページ●パートⅡ 家庭● 乳児期（０～２歳未満） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家族関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者が感じている親子関係 ★12～10（愛着関係が形成されていない）は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
夫婦関係 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4（やや大）は○ ＊ ＊
対象の子どもときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象の子どもときょうだいの関係 ★9～4は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の家族の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他）
転居回数 採点なし（合計回数を実数で記入）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
父母の最終学歴 父 /母 採点なし（1=中学卒業、2=高校・高専など中退、3=高校・高専など卒業、4=
大学など卒業、5=その他）
主たる養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
その他の養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもへの基本的ケア ★9～7（基本的ケアに問題あり）は◎、6～4（やや問題あり）は○ ＊ ＊ ＊
温かい関わり ●主たる養育者 ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
過干渉：コントロール傾向 ●主たる養育者 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
不適切な養育行動 ●主たる養育者 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育てストレス ★9～7（ストレスが強い）は◎、6～4（やや強い）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育ての相談相手・預け先（合計人数） （ ）人 相談相手あるいは預け先なしは◎ ＊ ＊
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価 ★9～7（評価が低い）は◎、6～4（やや低い）は○ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
同居家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
P19
P20
P20
家
族
の
心
身
の
健
康
P22
基
本
的
な
生
活
を
営
め
る
P23
P19
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
る
P2136
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（37ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 37ページ●パートⅢ 地域● 乳児期（０～２歳未満） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流 4（子どもがいなくて交流できない）は◎、
3（子どもはいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の子育て関連状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足度 ★12～10（満足度が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
子育て支援関連機関（児童館・地域子育てセンター・子育
て広場事業）の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用 地域にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自然豊かな場所や公園の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭外の養育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在の託児先・所属先 採点なし（1=利用あり、2=利用なし）
利用施設の養育環境の適切さ ★28～22（適切ではない）は◎、21～15（やや適切ではない）は○ ＊
保育施設と家庭（養育者）との連携の状態 ★28～22（連携がうまくいっていない）は◎、
21～15（あまりうまくいっていない）は○ ＊ ＊
利用保育施設での現在の子どもの適応状況 ★12～10（適応していない）は◎、9～7（あまり適応していない）は○ ＊ ＊ ＊
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★52～30は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるな
ど、支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
育児の支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、支援をしてくれてい
る人 支援者なしは◎ ＊ ＊
精神的支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに精神的支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
今後の利用・参加を希望する支援機関（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われ
ていたか 2は◎ ＊ ＊
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の
有無 2該当していたことがあるは◎ ＊ ＊
健
全
な
養
育
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
関
連
施
設
（
福
祉
・
保
健
・
教
育
）
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
P29
P25
P26
P27
P28
P28
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。37
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（39ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 39ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
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子ども家庭総合評価票
幼児期
（２歳～就学前）
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（ 歳）男・女
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（40ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 40ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす40
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（41ページ）
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変更後 · 41ページ幼児期（２歳～就学前）
パートⅠ
子ども
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．保育士・教師
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の子ども
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．施設 6.その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
（※これ以降の項目での「主たる養育者」および「その他の養育者」は、
ここで選択した対象について評価していく）
現在の
保育形態
1．公立幼稚園（ ）歳児クラス 2．私立幼稚園（ ）歳児クラス
3．公立保育所（ ）歳児クラス 4．私立保育所（ ）歳児クラス
5．保育・ベビーホテルなど 6．家庭保育
7．その他
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0．判断困難
パートⅠでは、ケースの基本情報と子
どもの現在の発達・発育のようすや、
生育史について見ていきます。各項目
についての情報を収集し、支援への留
意の必要度について評価します。41
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（42ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 42ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
主たる問題
（主訴）
めやす P.6 「主たる問題（主訴）一覧」(表1)から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、子どもの日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、子どもの日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響はない
0．判断困難
主たる問題（主訴）
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．保育所・幼稚園 4．保健所 5．医療・保健機関 6．警察
7．近隣（具体的に： ） 8．児童委員 9．保健センター
10．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と
対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．保育所・幼稚園等関係者
8．その他（具体的に： ）
相談受理に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす42
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（43ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 43ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
妊娠・出産時の
状況
妊娠・出生時の問題
情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．保育所・幼稚園 4．その他
妊婦健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
出生時体重が2500グラム未満
2．はい（ ）グラム 1．いいえ 0．判断困難
在胎週数36週以前の早期での出産
2．はい（ ）週（ ）日 1．いいえ 0．判断困難
出産後に問題があった
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
↓
（具体的内容： 1．保育器の使用 2．2週間以上の入院 3．発育不全 4．先天性の異常
5．その他 ）
妊娠・出産に対する実父母の様子
対象の子どもの実母は： 4．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生を後悔している
3．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生した今でも困惑している
2．望んだものではなかったが、今は誕生を喜んでいる
1．妊娠は望んでいたものだったので、誕生を喜んでいる
0．判断困難
対象の子どもの実父は： 4．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生を後悔している
3．妊娠・出産は望んでいなかったので、誕生した今でも困惑している
2．望んだものではなかったが、今は誕生を喜んでいる
1．妊娠は望んでいたものだったので、誕生を喜んでいる
0．判断困難
分娩時の状況
1．正常分娩 2．帝王切開 3．吸引分娩 4．鉗子分娩
妊娠・出産時の
状況に関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
子どもの健診
などの受診歴
子どもの健診の受診状況
情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．保育所・幼稚園 4．その他
生後1ヶ月健診（出産病院）を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
生後3～4ヶ月健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
1歳半健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
3歳健診を受けた 2．いいえ 1．はい 0．判断困難
健診での問題の有無
健診で子どもの状態に問題が指摘されたことがある
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
↓
いつ？： （ ）健診時 （ ）健診時 （ ）健診時
（具体的に： 1．発育の問題 2．疾患関連の問題 3．その他 ）43
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（44ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 44ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
子どもの健診
などの受診歴
これまで受けた主な予防接種
1) インフルエンザ菌 b 型（Hib） ·························· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
2) 小児肺炎球菌 ········································· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
3) ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（DPT-IPV） ·· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
4) ジフテリア・百日せき・破傷風混合（DPT） ·············· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
5) ポリオ ··············································· □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
6) 経口生ポリオワクチン ······················································· □ ···· □
7) BCG ········································································ □ ···· □
8) 水痘 ······································································· □ ···· □
9) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □
10) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ······························· □ ···· □ ···· □
11) ムンプス ··························································· □ ···· □ ···· □
12) 日本脳炎 ··················································· □····· □ ···· □ ···· □
既往歴
対象の子どもの疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年の
精神障害」（表8）から該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他 ）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
養育歴
離死別経験
実母とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは： 1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害
5．その他犯罪 6．その他
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
② ③ 追加 判断困難①
接種済 判断困難
② ③ 判断困難①
① ② 判断困難44
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（45ページ）
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変更後 · 45ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．母子健康手帳 4．保育所・幼稚園 5．その他
P.21・22 男女別成長曲線（図2・図3）上にプロットして以下を判断する。
身長： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
体重： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
歯科学的
発達状況
P.6「乳歯の発達」（表2）を参照して以下を判断する。
乳歯の出現状況
4．大きく遅れている（1歳過ぎても未出現） 3．やや遅れている 2．月齢相当 1．月齢以上
0．判断困難
未処置う歯 4．出現本数の60％以上 3．59～40％ 2．39～10％
1．ほとんど処置済み・う歯なし 0．判断困難
栄養状態
P.7「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
偏食： 4．異常な偏食 3．かなり偏食 2．やや偏食 1．なし 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
保育施設への登園： 4．就園しているが、全く登園していない 3．ときどき不登園
2．登園している 1．就園していない 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 2．あり 1．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：2．あり 1．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な
身体損傷に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす
めやす45
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（46ページ）
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変更後 · 46ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
全般的な
発達の程度
P.7・8 発達検査の実施、あるいは各「発達のめやす」（表4～6）から判断する。
発達の全体像の把握
情報源は？： 1．発達検査を実施 2．養育者・保育士・教師からの報告 3．観察 4．その他
発達検査を実施した→使用検査尺度 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．デンバー式発達スクリーニング検査およびデンバー発達判定法 2．新版Ｋ式発達検査
3．津守・稲毛式乳幼児発達診断法 4．遠城寺式乳幼児分析的発達検査
5．その他
発達指数：DQ（ ）点
領域ごとの得点 具体的に：
P.7・8 下記の4項目に該当するそれぞれの「発達のめやす」（表4～6）を参照して判断し、
該当するものに○をつける。
1) 粗大運動に ····················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 微細運動に ····················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 言語的発達に ··················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 社会的発達に ··················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
発達状況に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から該当する記号を選んで記
入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
めやす
めやす
めやす
遅れ
あり
疑い
あり なし
判断
困難46
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（47ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 47ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」(表8)から該当する番号を選んで記入する(複数選択
可)。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0．判断困難
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．精神障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
障害福祉サービス
等の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．地域生活支援事業 13．その他
疾患・障害に関す
る特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・
行動上の問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10種類は「情緒・行動上の問題リスト」(表9)から該当する番号を選んで記入する(複数選択可)。
種類 （ ） （ ） （ ） （ ）
その他
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
めやす
めやす47
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（48ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 48ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上の
問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
※行動がたまにしか見られない（例えば１～２回しか見たことが無い）場合は、その行動はしないも
のとする。
1) 他の子ども達に対して関心がある ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 何かに対する関心を示す時に、人差し指を使って差す ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 周囲の人に何かを見せるために、物を持ってくる ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 周囲の人が表情を作ると真似するなど、模倣がある ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) 名前を呼ぶと応える ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 部屋の向こうにある玩具を指差すと、そちらの方を見る ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
反応性愛着障害の徴候
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
●反応性愛着障害
子どもは養育者に対していつも警戒し、緊張し、触れられることに抵抗したり、拒否する
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
●脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害）
見知らぬ人を含め、誰かれかまわず過度になれなれしく、極端ななつき方を示している
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
反社会的問題行動傾向（対象の子どもが3歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
カッとなったり、かんしゃくを起こしたりすることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
他の子とけんかをしたり、いじめたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
うそをついたり、ごまかしたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
注意欠如・多動性障害（対象の子どもが4歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
すぐに気が散りやすく、注意を集中できない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
落ち着きがなく、長い間じっとしていられない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
いつもそわそわしたり、もじもじしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
自傷的行動
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→具体的に： 1．抜毛 2．頭を壁に打ち付ける 3．腕や手噛み、つねり 4．リストカット
5.その他
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ48
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（49ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 49ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
自己意識・
情緒発達
自己意識の発達
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) ｢イヤ｣｢自分でやる｣「～したい」など言葉や動作で
自己主張できる ·········································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分のことを自分の名前や｢ぼく｣｢わたし｣と一人称で
表現できる ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 泣かないで自分の欲しいものを説明したり要求することが
できる ·················································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
自己概念と自己評価（対象の子どもが4歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) 自分には友だちがたくさんいると思っている（ようだ） ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分の顔や姿かたちが好きで、気に入っている（ようだ） ···· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 鬼ごっこやかくれんぼなど、みんなとするゲームは
うまくやれる自信がある（ようだ） ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
性同一性、受容感
自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）の意識や行動を示している
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
｢自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）に生まれたかった｣と思っている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
自己制御性（自己志向性）（対象の子どもが4歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) 約束をちゃんと守ることができる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) これからすること（おやつや遊び、絵本など）を自分で選べる 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 目標を持って練習（ならいごと、スポーツ、遊びなど）
することができる ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
情緒表現の発達
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) 悲しいお話に｢かわいそう｣と言ったり悲しそうな顔を
するなど、共感の気持ちを表現する ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ほめられたりすると、恥ずかしがったり照れたりする ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 感動的な内容のビデオやテレビを見たり絵本を読んで、
「すごい」と感想を言ったり表情などで感動を表現する ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ49
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（50ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 50ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
養育者との愛着関係
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
●主たる養育者に対して
1) 養育者に抱かれたりかわいがられることを喜び、
そうして欲しがる ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ｢だめ｣と言ったり叱ったりすると、少なくともその時は
言うことをきくことができる ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 初めての場所でも、慣れれば養育者から離れて遊ぶことができ、
何か困ったことがあると養育者を頼りにして戻ってくる ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
●その他の養育者に対して
1)養育者に抱っこされたりかわいがられることを
喜び、そうして欲しがる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ｢だめ｣と言ったり叱ったりすると、少なくともその時は
言うことをきくことができる ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 初めての場所でも、慣れれば養育者から離れて遊ぶことができ、
何か困ったことがあると養育者を頼りにして戻ってくる ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
共感性と協調行動（対象の子どもが3歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) 自分からすすんでよく他人を手伝う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 誰かが傷ついたり、怒っていたり、気分が悪い時など
すすんで手をさしのべる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 年下の子どもたちに対してやさしい ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
友だちとの関係（対象の子どもが3歳以上の場合に評価）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
1) 仲の良い友だちが少なくとも一人はいる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 他の子どもたちから、だいたいは好かれているようだ ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 他の子どもからいじめの対象にされたりしてない ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ50
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（51ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 51ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
知的能力の
発達
知的発達検査の実施
使用検査尺度：下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．WPPSI →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語性IQ（ ）： 動作性IQ（ ）
2．WISC-Ⅳ →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語理解指標（ ）： 知覚推理指標（ ）：
ワーキングメモリ指標（ ）： 処理速度指標（ ）
3．田中ビネー知能検査Ⅴ →いつ？： （ ）歳時
知能指数（ ）： 精神年齢（ ）： 生活年齢（ ）
4．KABC-Ⅱ →いつ？： （ ）歳時
長期記憶と検索尺度（ ）： 短期記憶尺度（ ）： 視覚処理尺度（ ）：
流動性推理尺度（ ）： 結晶性能力尺度（ ）： 量的知識尺度（ ）：
読み書き尺度（ ）
5．その他 →いつ？： （ ）歳時
結果
発達課題の
達成状況
養育者との愛着形成 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
●主たる養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
●その他の養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
集団生活への適応 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
4．幼稚園・保育所・施設などでの集団活動への参加をいつも子どもは拒否している
3．幼稚園・保育所・施設などでの集団活動には参加できているがトラブルが多い
2．多少の問題はあっても集団活動ができている
1．集団への適応は良好である
0．判断困難
子どもの
行動特徴
子どもの行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
人見知り傾向
1) 恥かしがりやなので人に会うのを嫌がる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 知らない人の前では恥ずかしがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) よその子に初めて会った時、恥ずかしがる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
持続・集中性
1) 何事も一所懸命に取り組む ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やり始めたことは最後までやる ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) なんでもきちんと正確にやりたがる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ51
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（52ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 52ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
子どもの
行動特徴
不安傾向
1) 新しいことをする時には不安がる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 悪いことが起こるのではないかとよく心配する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) こわがりなので何事も慎重に取り組む ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
子どもの
行動特徴に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
子どもの
好きな活動
子どもの好きな活動 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．保育士・教師 4．その他
P.14「子ども/青年の好きな活動リスト」（表12）から該当する番号を選んで記入する（複数選択
可）。
現在、１番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在、２番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在の他の好きな活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
過去好きだった活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい52
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（53ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 53ページ幼児期（２歳～就学前）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ）
0．判断困難
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の子どもを含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方）
10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
家族の心身の健康
養育者の身体疾患・障害
主たる養育者について
身体疾患・障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．身体障害なし
0．判断困難
身体疾患・障害による養育の困難度
3．疾患や障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
家族の精神障害
主たる養育者
について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
パートⅡでは、対象の子どもの出自家庭の
状況や家族関係、またこれまでの家族歴に
ついて実態把握・評価します。各項目につ
いての情報を収集し、支援への留意の必要
度について評価します。53
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（54ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 54ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の精神障害
主たる養育者について
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
その他の養育者について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（対象の家族と疾患・障害名： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院
1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難54
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（55ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 55ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者の人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる55
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（56ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 56ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
その他の養育者について
人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
アルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる56
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（57ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 57ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の子ども 2．配偶者 3．きょうだい 4．父 5．母 6．祖父 7．祖母
8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者が感じている親子関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は、子どもが養育者に十分なついていると感じている ········· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 養育者は、子どものことを何よりも大切に考えている ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 養育者は、子どもと一緒にいて幸せだと思っている ················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 養育者は、子どもにアンビバレンツな感情（愛情と憎悪など、
相反する感情）はない ··········································· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
夫婦関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 配偶者（パートナー）との生活に満足している ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 配偶者（パートナー）とは信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 配偶者（パートナー）とはいろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
対象の
子どもと
きょうだいの
関係
対象の子どものきょうだい構成
対象の子どもの上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもに下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもときょうだいの関係 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の子どもに対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ57
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（58ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 58ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
養育者の家庭重視度 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）： 1．配偶者 2．実父 3．実母 4．義父 5．義母
6．子ども 7．その他の同居人
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の子どもは施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
転居
転居
対象の子ども出生前（ ）回 対象の子ども出生後（ ）回
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 住居内の清潔が保たれている ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ58
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（59ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 59ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭の社会・
経済的状況
父母の最終学歴
→父母の最終学歴をそれぞれ下記から選択
父（ ） 母（ ）
1．中学卒業 2．高校・高専など中退 3．高校・高専など卒業 4．大学など卒業
5．その他 6．判断困難
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の子どもが生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の子どもが生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
主たる養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
その他の養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家庭の社会・
経済的状況に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
養育機能
対象の子どもへの基本的ケア
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 入浴がきちんとされ、衣服や頭髪が清潔で、衛生管理がされている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 食事が規則的で内容は十分など、栄養管理がされている ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の子どもに社会的ルールを教え守らせること（しつけ）の
重要性を理解している ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ59
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（60ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 60ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
温かい関わり
●その他の養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
●その他の養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動
●その他の養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育てストレス
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 子育てがうまくいかなくて、焦りを感じている ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの扱いに手を焼き、いらいらすることがよくある ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ほっとできる暇がなくて、苦しい思いをしている ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はいいいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
判断
困難
やや
いいえ はいいいえ
判断
困難
やや
はい いいえはい
判断
困難60
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（61ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 61ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
主たる養育者の子育て相談相手・預け先 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
P.17 対象は「子育ての相談相手・預け先リスト」（表14）から
該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
●主たる養育者の子育ての相談相手
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
●子どもを預かってくれる対象
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 子どものことを気軽に相談できる相手がいなくて不安に感じている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを気軽に預かってくれる人や場所がなくて困っている ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 配偶者が子育てのことを手伝ってくれなくて不満に思っている ······· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 同居している両親は法的に婚姻関係にある ································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の子どもと血縁でないきょうだいと同居している ······················ 2 ···· 1 ····· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
やや
はい いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
めやす61
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（62ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 62ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年 子ども
の年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死亡、
自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記述
子ども 養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：62
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（63ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 63ページ幼児期（２歳～就学前）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族の地域交流（近所付き合い）
4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい
2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている
2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流
4．近隣に子どもがいなくて交流できない 3．いるが交流していない
2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難
居住地の子育て
関連状況
周辺環境に関する満足度
1) 地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子育てしやすい地域だと思う ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
安全性（防犯性）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
パートⅢでは、子どもや家庭をとりまく近隣や保育所・
保健所などの福祉・保健・教育関連施設の状況と、子ども
自身あるいは家庭とそれらとの関係性について調査しま
す。子どもをとりまく社会的資源の状況についてチェック
し、問題点の整理や活用可能な資源の探索に役立てます。
各項目についての情報を収集し、支援への留意の必要度に
ついて評価します。
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ63
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（64ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 64ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
居住地の子育て
関連状況
子育て支援関連機関（児童館・地域子育て支援センター・子育て広場事業）の有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に子育て支援関連機関がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
医療機関など（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に医療機関などや保健センターがある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
文化的環境
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用
地域に民間や市町村主催の子育て講座や育児・子育てサークル、子ども会活動がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象家庭はそれらに参加したことがない
2． 対象家庭はそれらに参加したことがある
1． 対象家庭はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそこを頻繁に利用している
0． 判断困難64
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（65ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 65ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
家庭外の養育
施設の環境
現在の託児先・所属先
現在、以下の託児施設などを利用している： 1．はい 2．いいえ 0．判断困難
該当するものすべてに○をつける。
1．幼稚園 2．公・私立保育所 3．認定こども園 4．認可外保育施設
5．小規模保育室（企業・病院内保育所を含む） 6．ベビーホテル 7．ベビーシッター
8．保育ママ 9．祖父母や親戚の家 10．友人や近所の家 11．行政などの一時保育
12．その他（具体的に： ）
利用時間： 1週間平均（ ）日くらい・1日平均（ ）時間くらい預けている
所属するクラスの保育者と子どもの人数割合： 保育者（ ）人・子ども（ ）人
利用施設の養育環境の適切さ（もっとも長時間利用するもの）
施設の種類（上のリストから数字を1つ選択）（ ）
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 室内がちらかっておらず整理整頓されている ················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 衛生的である ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 部屋の広さに対して、子どもの数が適切である ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 家計を圧迫していない ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) アクセスがしやすい ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 利用しやすい ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) 保育士など職員が子どもに適切にかかわっている ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
保育施設と家庭（養育者）との連携の状態
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は子どもの保育を施設に十分におこなってもらえて
いると感じている ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は預け先の保育者から信頼してもらっていると感じて
いる ···················································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は預け先の保育者のことを信頼している ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) 養育者は預け先の保育者に対して肯定的である ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
5) 養育者は預け先の保育者に対して依存的ではない ············ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) 養育者は預け先の保育者にとって関わりやすい相手である ···· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) 養育者は預け先の保育者を関わりやすいと感じている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
利用保育施設での現在の子どもの適応状況
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 預け先の保育者によくなついている ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 友だちもできてよく遊べているようだ ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもは喜んで預け先に通っている ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ65
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（66ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 66ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1) 公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜通勤しやすさ＞
1) 働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・子育て＞
1) 学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1) 福祉が充実している（保育、高齢者福祉など他分野を含む） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1) 災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1) 自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地、その他
景勝地など） ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1) 地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
ソーシャル・サポート
サポートの
資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
P.19「相談相手リスト」（表15）から該当する番号を1つ選んで記入する。
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるなど、育児の支援をしてくれている人
： （ ）
育児の支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに育児の支援をしてくれた人： （ ）
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、精神的支援をしてくれている人： （ ）
精神的支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに精神的支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無とその利用度
情報源は？： 1．養育者 2．その他
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表16）および「子育て関連事
業リスト」（表17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
2．今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
めやす
めやす66
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（67ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 67ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
ソーシャル・サポート
サービスの
活用状況
各種手当ての利用状況
1．なし
2．あり： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．生活保護
2．児童手当
3．児童扶養手当
4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当
6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童などに対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われていたか
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
相談先と相談内容：
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の有無
2．該当していたことがある 1．該当しない 0．判断困難
理由：
居住地域に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：67
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（68ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 68ページ幼児期（２歳～就学前）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●68
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（69ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 69ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。
子ども家庭総合評価票
幼児期（２歳～就学前）
◆
総括一覧シート69
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（70ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 70ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１70
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（71ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 71ページ●パートⅠ 子ども● 幼児期（２歳～就学前） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
養育者 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者 1．実父、2．実母、3．養父、4．養母、5．1.と3.以外の父、
6．2.と4.以外の母、7．祖父 8．祖母 9.その他
その他の養育者 1．実父、2．実母、3．養父、4．養母、5．1.と3.以外の父、
6．2.と4.以外の母、7．祖父 8．祖母 9.その他
母子健康手帳 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
妊娠・出産時の状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊婦健診を受けた 2いいえは○ ＊
出生時体重が2500グラム未満 2（2500ｇ未満）は○ ＊ ＊
在胎週数36週以前の早期での出産 2（36週以前）は○ ＊ ＊
出産後に問題があった 1～4は○（1=保育器、2=入院、3=発育不全、4=先天異常） ＊ ＊
妊娠・出産に対する実父母のようす（実母） 4（後悔）は◎、3（困惑）は○ ＊
妊娠・出産に対する実父母のようす（実父） 4（後悔）は◎、3（困惑）は○ ＊
分娩時の状況 採点なし（1=正常分娩、2=帝王切開、3=吸引分娩、4=鉗子分娩）
子どもの健診などの受診歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの健診の受診状況 1回も受診していない場合のみ○ ＊ ＊
健診での問題の有無 2（問題指摘あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
これまで受けた主な予防接種 一度も受けていないが3種以上は○ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもの疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊ ＊ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
成長曲線による評価（身長） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
成長曲線による評価（体重） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
歯科学的発達状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
乳歯の出現状況 4（大きく遅れている）は◎、3（やや遅れている）は〇 ＊
未処置う歯 4（60％以上）は◎、3（59～40％）は〇 ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は〇 ＊
偏食 4（異常な偏食）は◎、3（かなり偏食）は〇 ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
保育施設への登園 4（完全に不登園）は◎、3（時々不登園）は○ ＊ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
全般的な発達の程度 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=デンバー、2=新版K、3=津森、4=遠城寺）
発達指数 DQ値（ ） 69以下は◎、70～80は○ ＊
粗大運動 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
微細運動 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
言語的発達 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
社会的発達 3（遅れあり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
P44
生
育
史
基
本
情
報
現
在
の
心
身
の
健
康
P45
P46
P41
P42
P43
内に記入してください。71
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（72ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 72ページ●パートⅠ 子ども● 幼児期（２歳～就学前） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
子ども自身に関する検討課題 家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
内に記入してください。
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=精神障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが
今は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★24～20は◎、19～14は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
反社会的問題行動傾向（3歳以上の場合に評価） ★12～10（反社会的問題行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
注意欠如・多動性障害（4歳以上の場合に評価） ★12～10（注意欠如・多動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
自傷的行動 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊
自己意識・情緒発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己意識の発達 ★12～10（遅れ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
自己概念と自己評価（4歳以上の場合に評価） ★12～10（自己評価が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
性同一性、受容感 採点なし
自己制御性（自己志向性）（4歳以上の場合に評価） ★12～10（自己制御性が弱い）は◎、9～7（やや弱い）は○ ＊
情緒表現の発達 ★12～10（遅れ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者との愛着関係 ★12～10（愛着不全傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
その他の養育者との愛着関係 ★12～10（愛着不全傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
共感性と協調行動（3歳以上の場合に評価） ★12～10（共感・協調性に欠ける）は◎、9～7（やや欠ける）は○ ＊ ＊
友だちとの関係（3歳以上の場合に評価） ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7（やや不良）は○ ＊ ＊
知的能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=WPPSI、2=WISC-Ⅳ、3=田中ビネー知能検査Ⅴ、4=KABC-Ⅱ、
5=その他）
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
その他の養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
集団生活への適応 4（集団参加の拒否）は◎、3（トラブルが多い）は○ ＊ ＊
子どもの行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向 ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
持続・集中性 ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
不安傾向 ★12～10（不安傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
子どもの好きな活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの好きな活動 18（好きな活動は特にない）は○ ＊
P49
P50
発
達
的
特
徴
現
在
の
心
身
の
健
康
P51
P52
P46
P47
P4872
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（73ページ）
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基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
家庭訪問時の対応者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
同居家族
採点なし（1=実父、2=養父、3=1と2以外の父、4=実母、5=養母、
6=4と5以外の母、7=子ども、8=祖父、9=祖母、10=内縁関係の男性、
11=内縁関係の女性、12=その他）
養育者の身体疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の身体疾患・障害 4（確定診断あり）、3（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
身体疾患・障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
その他の家族の精神障害 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
家族の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
その他の家族の人格障害傾向 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～7（やや大）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～4は○ ＊ ＊
P56
P53
P53
P54
P55
評価票
の該当
ページ
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題
基
本
事
項
家
族
の
心
身
の
健
康
内に記入してください。73
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１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
評価票
の該当
ページ
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家族関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者が感じている親子関係 ★12～10（愛着関係が形成されていない）は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
夫婦関係 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4（やや大）は○ ＊ ＊
対象の子どもときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象の子どもときょうだいの関係 ★9～4は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の家族の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他）
転居回数 採点なし（合計回数を実数で記入）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
父母の最終学歴 父 /母 採点なし（1=中学卒業、2=高校・高専など中退、3=高校・高専など卒業、4=
大学など卒業、5=その他）
主たる養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
その他の養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもへの基本的ケア ★9～7（基本的ケアに問題あり）は◎、6～4（やや問題あり）は○ ＊ ＊ ＊
温かい関わり ●主たる養育者 ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
過干渉：コントロール傾向 ●主たる養育者 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
不適切な養育行動 ●主たる養育者 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育てストレス ★9～7（ストレスが強い）は◎、6～4（やや強い）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育ての相談相手・預け先（合計人数） （ ）人 相談相手あるいは預け先なしは◎ ＊ ＊
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価 ★9～7（評価が低い）は◎、6～4（やや低い）は○ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
同居家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
P57
P58
P59
P61
P60
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
る
基
本
的
な
生
活
を
営
め
る
家
族
の
心
身
の
健
康74
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（75ページ）
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変更後 · 75ページ●パートⅢ 地域● 幼児期（２歳～就学前） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流 4（子どもがいなくて交流できない）は◎、
3（子どもはいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の子育て関連状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足度 ★12～10（満足度が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
子育て支援関連機関（児童館・地域子育てセンター・子育
て広場事業）の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用 地域にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自然豊かな場所や公園の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭外の養育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在の託児先・所属先 採点なし（1=利用あり、2=利用なし）
利用施設の養育環境の適切さ ★28～22（適切ではない）は◎、21～15（やや適切ではない）は○ ＊
保育施設と家庭（養育者）との連携の状態 ★28～22（連携がうまくいっていない）は◎、
21～15（あまりうまくいっていない）は○ ＊ ＊
利用保育施設での現在の子どもの適応状況 ★12～10（適応していない）は◎、9～7（あまり適応していない）は○ ＊ ＊ ＊
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★52～30は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるな
ど、支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
育児の支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、支援をしてくれてい
る人 支援者なしは◎ ＊ ＊
精神的支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに精神的支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
今後の利用・参加を希望する支援機関（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われ
ていたか 2は◎ ＊ ＊
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の
有無 2該当していたことがあるは◎ ＊ ＊
P67
P63
P64
P65
P66
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
健
全
な
養
育
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
関
連
施
設
（
福
祉
・
保
健
・
教
育
）
家庭・地域の検討課題子ども自身に関する検討課題
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
内に記入してください。75
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（77ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 77ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
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●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
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●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども家庭総合評価票
児童期
（小学校 1 年生～４年生）
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（ 歳）男・女
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（78ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 78ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす78
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（79ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 79ページ児童期（小学校１年生～４年生）
パートⅠ
子ども
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の子ども
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．施設 6.その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
（※これ以降の項目での「主たる養育者」および「その他の養育者」は、
ここで選択した対象について評価していく）
現在の教育
機関・所属先
1．公立小学校（ ）年 2．私立小学校（ ）年 3．特別支援学校
4．特別支援学級 5．通級による指導 6．施設内小学校（ ）年 7．フリースクール
8．未就学 9．その他
学童保育の利用
1．利用している 2．利用していない
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0．判断困難
パートⅠでは、ケースの基本情報と子
どもの現在の発達・発育のようすや、
生育史について見ていきます。各項目
についての情報を収集し、支援への留
意の必要度について評価します。79
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（80ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 80ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
主たる問題
（主訴）
めやす P.6「主たる問題（主訴）一覧」（表1）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、子どもの日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、子どもの日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響はない
0．判断困難
主たる問題
（主訴）に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・
通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．学校 4．保健所 5．医療・保健機関 6．警察
7．近隣 （具体的に： ） 8．児童委員 9．保健センター
10．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の
相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載
完了までの
面談回数と対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．学校関係者
8．その他（具体的に： ）
相談受理に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす80
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（81ページ）
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変更後 · 81ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
出生時の
問題
出生時の問題 情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．学校 4．その他
妊娠・出産時に問題があった：
2．はい（具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
教育・保育歴
教育・保育歴
幼稚園に通園： 2．はい（3年保育・2年保育） 1．いいえ 0．判断困難
保育所に通所： 2．はい（ ）歳（ ）ヶ月～（ ）歳（ ）ヶ月まで
1．いいえ 0．判断困難
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった
2．はい（具体的に： ）
1．いいえ 0．判断困難
これまで受けた主な予防接種
1) インフルエンザ菌 b 型（Hib） ················································ □ ···· □
2) 小児肺炎球菌 ······························································· □ ···· □
3) ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（DPT-IPV） ························ □ ···· □
4) ジフテリア・百日せき・破傷風混合（DPT） ···································· □ ···· □
5) ポリオ ····································································· □ ···· □
6) 経口生ポリオワクチン ······················································· □ ···· □
7) BCG ········································································ □ ···· □
8) 水痘 ······································································· □ ···· □
9) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □
10) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ······································ □ ···· □
11) ムンプス ·································································· □ ···· □
12) 日本脳炎 ············································ □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
既往歴
対象の子どもの疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
めやす P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年の
精神障害」（表8）から該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
めやす
接種済 判断困難
② ③ 判断困難① ④81
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（82ページ）
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変更後 · 82ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
養育歴
離死別経験
実母とは：1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは：1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害
5．その他犯罪 6．その他
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
P.21・22 男女別成長曲線（図2・図3）上にプロットして以下を判断する。
身長： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
体重： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
歯科学的
発達状況
P.7 「永久歯の発達」（表3）を参照して以下を判断する。
永久歯の出現状況 4．大きく遅れている（8歳過ぎても未出現） 3．やや遅れている
2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
未処置う歯 4．出現本数の60％以上 3．59～40％ 2．39～10％
1．ほとんど処置済み・う歯なし 0．判断困難
栄養状態
P.7 「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
偏食： 4．異常な偏食 3．かなり偏食 2．やや偏食 1．なし 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
学校への登校状況： 4．全く登校していない 3．不登校の日が多い 2．ときどき不登校
1．登校している 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 2．あり 1．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：2．あり 1．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な身体損傷
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
身体能力の発達
(体力診断)
体力の発達（体力テスト） 情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
めやす
めやす
めやす82
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（83ページ）
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変更後 · 83ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から
該当する記号を選んで記入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中
1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」（表8）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0．判断困難
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中 1．精神障害なし
0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
めやす
めやす83
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（84ページ）
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変更後 · 84ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
障害福祉サービス
等の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．地域生活支援事業 13．その他
疾患・障害に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・行動上の
問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10 種類は「情緒・行動上の問題リスト」（表9）から該当する番号を選んで
記入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
情緒・行動上の
問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？：1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
反応性愛着障害の徴候 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．学校 4．その他
●反応性愛着障害
子どもは養育者に対していつも警戒し、緊張し、触れられることに抵抗したり、拒否する
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
●脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害）
見知らぬ人を含め、誰かれかまわず過度になれなれしく、極端ななつき方を示している
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
めやす84
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（85ページ）
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変更後 · 85ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題傾向
反社会的問題行動傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．学校 4．その他
カッとなったり、かんしゃくを起こしたりすることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
他の子とけんかをしたり、いじめたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
うそをついたり、ごまかしたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
注意欠如・多動性障害 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
すぐに気が散りやすく、注意を集中できない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
落ち着きがなく、長い間じっとしていられない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
いつもそわそわしたり、もじもじしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
自傷的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→具体的に： 1．抜毛 2．頭を壁に打ち付ける 3．腕や手噛み、つねり 4．リストカット
5.その他
限局性学習障害傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、ひらがなやかたかなを覚えられなかったり、
思い出せないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、どんなに練習しても漢字が覚えられないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、たし算やひき算の繰り上がり・繰り下がりが
覚えられないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
抑うつ傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
ほとんど一日中、いらいらしたりふさぎこんだりしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
食事が楽しめず、食欲もない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
生きていてもしかたがない、死にたいなどと言う
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲーム依存 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
ネットゲームをしている時間が長過ぎて、学業や仕事に支障をきたす
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲームをすることを最優先にしていて、日常生活に問題が起きてもゲームを止めることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難85
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（86ページ）
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変更後 · 86ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題傾向
登校困難 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
病気や家庭の事情ではないのに学校を休む
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校のことを考えただけで緊張することがある（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
登校時に頭痛、腹痛、気持ち悪さなどを訴える
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校での孤立感 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
学校でいじめられている（ようだ）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
クラスのみんなに馬鹿にされないか気にしている（ようだ）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校でみんなから嫌われている気がしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校での反社会的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
学校で誰かをいじめたことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
授業中につまらなくなって教室を出て行ったことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校で先生に反抗したり乱暴したことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
本人の家庭内での暴力 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→誰に： 1．父親 2．母親 3．きょうだい 4．祖父 5．祖母
6．その他
発達的特徴
自己意識・
情緒発達
自己概念と自己評価
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今のままの自分に満足している（ようだ） ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分の顔やスタイルが好きで、満足している（ようだ） ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) クラスのみんなと同じくらいかそれ以上に頭がいいと
思っている（ようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
性同一性、受容感 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）の意識や行動を示している
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
｢自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）に生まれたかった｣と思っている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ86
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（87ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 87ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
自己意識・
情緒発達
自己制御性（自己志向性）
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 目標を持って勉強したり練習することができる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 約束を守ることができる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) これからすること（遊び、勉強、読書など）を自分で選べる ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
情緒表現の発達
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 悲しいお話に｢かわいそう｣と言ったり悲しそうな顔を
するなど、共感の気持ちを表現する ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ほめられたりすると、恥ずかしがったり照れたりする ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 感動的な内容のビデオやテレビを見たり絵本を読んで、
「すごい」と感想を言ったり表情などで感動を表現する ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
他者との
関係性の発達
共感性と協調行動
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 自分からすすんでよく他人を手伝う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 誰かが傷ついたり、怒っていたり、気分が悪い時など
すすんで手をさしのべる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 年下の子どもたちに対してやさしい ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 養育者のことを信頼している ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者から信頼されていると感じている ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は自分の気持ちをわかってくれると思っている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
友だちとの関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 仲の良い友だちが少なくとも一人はいる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 他の子どもたちから、だいたいは好かれているようだ ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 他の子どもからいじめの対象にされたりしていない ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) いつも一緒にいる友だちグループがある
2．あり 1．なし
→ありの場合
5) 対象の子どもがこのグループの子たちといるときは心配になる 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) このグループの何人かの子は
対象の子どもに悪い影響を与えている ······················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) このグループの子たちのことは、
大人が注意深く見守っていないといけない ··················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
8) このグループの子たちはよく問題を起こす ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい87
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（88ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 88ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
他者とのつながり 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
3．携帯電話を所持・使用している 2．ＳＮＳを利用している
1．携帯電話やＳＮＳを利用していない 0．判断困難
学校担任教師との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 困ったことがあると担任教師を頼り、相談する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 担任教師の言うことをよく聞いている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 担任の教師のことが好きだと思っている ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
知的能力の
発達
知的能力の
発達
知的発達検査の実施
使用検査尺度：下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．WPPSI →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語性IQ（ ）： 動作性IQ（ ）
2．WISC-Ⅳ →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語理解指標（ ）： 知覚推理指標（ ）：
ワーキングメモリ指標（ ）： 処理速度指標（ ）
3．田中ビネー知能検査Ⅴ →いつ？： （ ）歳時
知能指数（ ）： 精神年齢（ ）： 生活年齢（ ）
4．KABC-Ⅱ →いつ？： （ ）歳時
長期記憶と検索尺度（ ）： 短期記憶尺度（ ）： 視覚処理尺度（ ）：
流動性推理尺度（ ）： 結晶性能力尺度（ ）： 量的知識尺度（ ）：
読み書き尺度（ ）
5．その他 →いつ？： （ ）歳時
結果
学業達成（国語、算数、理科、社会など基礎教科）
情報源は？： 1．検査 2．養育者 3．学校 4．その他
4．不良 3．やや不良 2．普通 1．良好 0．判断困難
日常生活
能力の発達
身辺自立の程度
P.13 発達検査、「日常生活能力の発達めやす表」（表10）から判断する。
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
社会的規範
意識の発達
道徳的規範意識
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 悪いことをしても見つからなければ済むと考えている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 電車の中などで、周囲の人の迷惑を全く考えずに走ったり
騒いだりする ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 友だちの悪い誘いに乗ってしまいやすい ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
めやす
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ88
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（89ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 89ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
発達課題の
達成状況
養育者との愛着形成 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
●主たる養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
●その他の養育者に対して
4．拒否的である 3．関係性が形成されていない 2．関係性は形成されているが不安定
1．関係性は良好に形成されている 0．判断困難
集団生活への適応 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．学校や学童クラブ、施設などでの集団活動への参加をいつも子どもは拒否している
3．学校や学童クラブ、施設などでの集団活動には参加できているがトラブルが多い
2．多少の問題はあっても集団活動ができている
1．集団への適応は良好である
0．判断困難
子どもの
行動特徴
子どもの行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
人見知り傾向
1) 恥ずかしがりやなので人に会うのを嫌がる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 知らない人の前では恥ずかしがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) よその子に初めて会った時、恥ずかしがる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
持続・集中性
1) 何事も一所懸命に取り組む ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やり始めたことは最後までやる ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) なんでもきちんと正確にやりたがる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不安傾向
1) 新しいことをする時には不安がる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 悪いことが起こるのではないかとよく心配する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) こわがりなので何事も慎重に取り組む ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
子どもの行動
特徴に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい89
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（90ページ）
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変更後 · 90ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
子どもの
好きな活動
子どもの好きな活動 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．教師 4．その他
P.14 「子ども/青年の好きな活動リスト」（表12）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
現在、１番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在、２番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在の他の好きな活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
過去好きだった活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ90
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（91ページ）
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変更後 · 91ページ児童期（小学校１年生～４年生）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ）
0．判断困難
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の子どもを含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方）
10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
家族の心身の健康
養育者の身体疾患・障害
主たる養育者について
身体疾患・障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．身体障害なし
0．判断困難
身体疾患・障害による養育の困難度
3．疾患や障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
家族の精神障害
主たる養育者
について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
パートⅡでは、対象の子どもの出自家庭の
状況や家族関係、またこれまでの家族歴に
ついて実態把握・評価します。各項目につ
いての情報を収集し、支援への留意の必要
度について評価します。91
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（92ページ）
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変更後 · 92ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の精神障害
主たる養育者について
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
その他の養育者について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（対象の家族と疾患・障害名： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院
1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難92
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（93ページ）
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変更後 · 93ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者の人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる93
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（94ページ）
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変更後 · 94ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
その他の養育者について
人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
アルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる94
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（95ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 95ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の子ども 2．配偶者 3．きょうだい 4．父 5．母 6．祖父 7．祖母
8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者が感じている親子関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は、子どもが養育者に十分なついていると感じている ········· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 養育者は、子どものことを何よりも大切に考えている ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 養育者は、子どもと一緒にいて幸せだと思っている ················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 養育者は、子どもにアンビバレンツな感情（愛情と憎悪など、
相反する感情）はない ··········································· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
夫婦関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 配偶者（パートナー）との生活に満足している ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 配偶者（パートナー）とは信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 配偶者（パートナー）とはいろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
対象の
子どもと
きょうだいの
関係
対象の子どものきょうだい構成
対象の子どもの上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもに下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもときょうだいの関係 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の子どもに対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ95
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（96ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 96ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
養育者の家庭重視度 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）： 1．配偶者 2．実父 3．実母 4．義父 5．義母
6．子ども 7．その他の同居人
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の子どもは施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
転居
転居
対象の子ども出生前（ ）回 対象の子ども出生後（ ）回
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 住居内の清潔が保たれている ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ96
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（97ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 97ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
父母の最終学歴
→父母の最終学歴をそれぞれ下記から選択
父（ ） 母（ ）
1．中学卒業 2．高校・高専など中退 3．高校・高専など卒業 4．大学など卒業
5．その他 6．判断困難
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の子どもが生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の子どもが生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
主たる養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
その他の養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家庭の社会・
経済的状況に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
養育機能
対象の子どもへの基本的ケア
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 入浴がきちんとされ、衣服や頭髪が清潔で、衛生管理がされている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 食事が規則的で内容は十分など、栄養管理がされている ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の子どもに社会的ルールを教え守らせること（しつけ）の
重要性を理解している ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ97
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（98ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 98ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
温かい関わり
●その他の養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
●その他の養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動
●その他の養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育てストレス
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 子育てがうまくいかなくて、焦りを感じている ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの扱いに手を焼き、いらいらすることがよくある ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ほっとできる暇がなくて、苦しい思いをしている ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はいいいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
判断
困難
やや
いいえ はいいいえ
判断
困難
やや
はい いいえはい
判断
困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ98
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（99ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 99ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
主たる養育者の子育て相談相手・預け先 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
P.17 対象は「子育ての相談相手・預け先リスト」（表14）から
該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
●主たる養育者の子育ての相談相手
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
●子どもを預かってくれる対象
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 子どものことを気軽に相談できる相手がいなくて不安に感じている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを気軽に預かってくれる人や場所がなくて困っている ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 配偶者が子育てのことを手伝ってくれなくて不満に思っている ······· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 同居している両親は法的に婚姻関係にある ································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の子どもと血縁でないきょうだいと同居している ······················ 2 ···· 1 ····· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
めやす
やや
はい いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難99
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（100ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 100ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年 子ども
の年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死亡、
自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記述
子ども 養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：100
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（101ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 101ページ児童期（小学校１年生～４年生）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族の地域交流（近所付き合い）
4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい
2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている
2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流
4．近隣に子どもがいなくて交流できない 3．いるが交流していない
2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難
居住地の子育て
関連状況
周辺環境に関する満足度
1) 地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子育てしやすい地域だと思う ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
安全性（防犯性）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
パートⅢでは、子どもや家庭をとりまく近隣や保育所・
保健所などの福祉・保健・教育関連施設の状況と、子ども
自身あるいは家庭とそれらとの関係性について調査しま
す。子どもをとりまく社会的資源の状況についてチェック
し、問題点の整理や活用可能な資源の探索に役立てます。
各項目についての情報を収集し、支援への留意の必要度に
ついて評価します。
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ101
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（102ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 102ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
居住地の子育て
関連状況
子育て支援関連機関（児童館・地域子育て支援センター・子育て広場事業）の有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に子育て支援関連機関がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
医療機関など（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に医療機関などや保健センターがある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
文化的環境
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用
地域に民間や市町村主催の子育て講座や育児・子育てサークル、子ども会活動がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象家庭はそれらに参加したことがない
2． 対象家庭はそれらに参加したことがある
1． 対象家庭はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそこを頻繁に利用している
0． 判断困難102
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（103ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 103ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
家庭外の
教育施設の
環境
現在通っている学校の環境の適切さ
（対象の子ども本人に尋ねる）
1) 授業中クラスは静かで、落ち着いて勉強できる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分たちの教室はいつもきれいになっていると思う ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 今のクラスはまとまりがいいと思う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
学校と家庭（養育者）との連携の状態
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 養育者は子どもの教育を学校に十分におこなって
もらえていると感じている ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は学校の教師から信頼してもらっていると感じている ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は学校や教師のことを信頼している ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1) 公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜通勤しやすさ＞
1) 働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・子育て＞
1) 学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1) 福祉が充実している（保育、高齢者福祉など他分野を含む） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1) 災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1) 自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地、その他
景勝地など） ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1) 地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ103
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（104ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 104ページ児童期（小学校１年生～４年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
ソーシャル・サポート
サポートの
資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
P.19「相談相手リスト」（表15）から該当する番号を1つ選んで記入する。
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるなど、育児の支援をしてくれている人
： （ ）
育児の支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに育児の支援をしてくれた人： （ ）
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、精神的支援をしてくれている人： （ ）
精神的支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに精神的支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無とその利用度
情報源は？： 1．養育者 2．その他
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表16）および「子育て関連事
業リスト」（表17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
2．今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
各種手当ての利用状況
1．なし
2．あり： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．生活保護
2．児童手当
3．児童扶養手当
4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当
6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童などに対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われていたか
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
相談先と相談内容：
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の有無
2．該当していたことがある 1．該当しない 0．判断困難
理由：
居住地域に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす104
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（105ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 105ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。
子ども家庭総合評価票
児童期（小学校１年生～４年生）
◆
総括一覧シート105
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（106ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 106ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１106
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（107ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 107ページ●パートⅠ 子ども● 児童期（小学校１年生～４年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
養育者 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
その他の養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
母子健康手帳 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
出生時の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠・出産時に問題があった 2（問題あり）は○ ＊
教育・保育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
幼稚園に通園 採点なし（2=通園していた、1=していない）
保育所に通所 採点なし（2=通園していた、1=していない）
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった 2（問題あり）は○ ＊
これまで受けた主な予防接種 一度も受けていないが3種以上は○ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもの疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
成長曲線による評価（身長） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
成長曲線による評価（体重） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
歯科学的発達状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
永久歯の出現状況 4（大きく遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊
未処置う歯 4（60％以上）は◎、3（59～40％）は○ ＊ ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は○ ＊
偏食 4（異常な偏食）は◎、3（かなり偏食）は○ ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
学校への登校状況 4（完全に不登校）は◎、3（不登校日が多い）は○ ＊ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
身体能力の発達（体力診断） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
体力の発達（体力テスト） 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4(確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
基
本
情
報
生
育
史
P79
P80
P81
P82
P82
P83
P84
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題
現
在
の
心
身
の
健
康
評価票
の該当
ページ
内に記入してください。107
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（108ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 108ページ●パートⅠ 子ども● 児童期（小学校１年生～４年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが
今は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
反社会的問題行動傾向 ★12～10（反社会的問題行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
注意欠如・多動性障害 ★12～10（注意欠如・多動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
自傷的行動 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊
限局性学習障害傾向 ★12～10（限局性学習障害傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
ネットゲーム依存 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
登校困難 ★12～10（登校困難傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
学校での孤立感 ★12～10（孤立傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
学校での反社会的行動 ★12～10（学校での反社会的行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
本人の家庭内での暴力 4（よくある）は◎、3（時々ある）および2（あまりない）は○ ＊ ＊ ＊
自己意識・情緒発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己概念と自己評価 ★12～10（自己評価が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
性同一性、受容感 採点なし
自己制御性（自己志向性） ★12～10（自己制御性が弱い）は◎、9～7（やや弱い）は○ ＊
情緒表現の発達 ★12～10（遅れ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
共感性と協調行動 ★12～10（共感・協調性に欠ける）は◎、9～7（やや欠ける）は○ ＊ ＊
主たる養育者との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
友だちとの関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
所属するグループの問題性 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊
他者とのつながり 採点なし（3．携帯電話を所持・使用している
2．ＳＮＳを利用している 1．携帯電話やＳＮＳを利用していない）
学校担任教師との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
知的能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=WPPSI、2=WISC-Ⅳ、3=田中ビネー知能検査Ⅴ、4=KABC-Ⅱ、
5=その他）
学業達成 4（不良）は◎、3（やや不良）は○ ＊
日常生活能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身辺自立の程度 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊ ＊
社会的規範意識の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
道徳的規範意識 ★12～10（道徳的規範意識が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
その他の養育者との愛着形成 4（拒否）は◎、3（形成不全）および2（不安定）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
集団生活への適応 4（集団参加の拒否）は◎、3（トラブルが多い）は○ ＊ ＊
子どもの行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向 ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
持続・集中性 ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
不安傾向 ★12～10（不安傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
子どもの好きな活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの好きな活動 18（好きな活動は特にない）は○ ＊
P87
P88
発
達
的
特
徴
P89
P90
P84
P85
P86
P86
現
在
の
心
身
の
健
康108
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（109ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 109ページ●パートⅡ 家庭● 児童期（小学校１年生～４年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
家庭訪問時の対応者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
同居家族
採点なし（1=実父、2=養父、3=1と2以外の父、4=実母、5=養母、
6=4と5以外の母、7=子ども、8=祖父、9=祖母、10=内縁関係の男性、
11=内縁関係の女性、12=その他）
養育者の身体疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の身体疾患・障害 4（確定診断あり）、3（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
身体疾患・障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
その他の家族の精神障害 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
家族の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
その他の家族の人格障害傾向 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～7（やや大）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～4は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題
基
本
事
項
評価票
の該当
ページ
P91
P91
P92
家
族
の
心
身
の
健
康
P93
P94
内に記入してください。109
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（110ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 110ページ●パートⅡ 家庭● 児童期（小学校１年生～４年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家族関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者が感じている親子関係 ★12～10（愛着関係が形成されていない）は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
夫婦関係 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4（やや大）は○ ＊ ＊
対象の子どもときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象の子どもときょうだいの関係 ★9～4は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の家族の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他）
転居回数 採点なし（合計回数を実数で記入）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
父母の最終学歴 父 /母 採点なし（1=中学卒業、2=高校・高専など中退、3=高校・高専など卒業、4=
大学など卒業、5=その他）
主たる養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
その他の養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもへの基本的ケア ★9～7（基本的ケアに問題あり）は◎、6～4（やや問題あり）は○ ＊ ＊ ＊
温かい関わり ●主たる養育者 ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
過干渉：コントロール傾向 ●主たる養育者 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
不適切な養育行動 ●主たる養育者 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育てストレス ★9～7（ストレスが強い）は◎、6～4（やや強い）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育ての相談相手・預け先（合計人数） （ ）人 相談相手あるいは預け先なしは◎ ＊ ＊
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価 ★9～7（評価が低い）は◎、6～4（やや低い）は○ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
同居家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
る
家
族
の
心
身
の
健
康
P95
P96
P98
基
本
的
な
生
活
を
営
め
る
P99
P95
P97110
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（111ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 111ページ●パートⅢ 地域● 児童期（小学校１年生～４年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流 4（子どもがいなくて交流できない）は◎、
3（子どもはいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の子育て関連状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足度 ★12～10（満足度が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
子育て支援関連機関（児童館・地域子育てセンター・子育
て広場事業）の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用 地域にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自然豊かな場所や公園の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭外の教育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在通っている学校環境の適切さ ★12～10（適切ではない）は◎、
9～7（やや適切ではない）は○ *
学校と家庭（養育者）との連携の状態 ★12～10（連携がうまくいっていない）は◎、
9～7（あまりうまくいっていない）は○ * *
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★52～30は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるな
ど、支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
育児の支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、支援をしてくれてい
る人 支援者なしは◎ ＊ ＊
精神的支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに精神的支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
今後の利用・参加を希望する支援機関（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われ
ていたか 2は◎ ＊ ＊
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の
有無 2該当していたことがあるは◎ ＊ ＊
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
P104
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
関
連
施
設
（
福
祉
・
保
健
・
教
育
）
P101
P102
P103
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
健
全
な
養
育
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
家庭・地域の検討課題子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。111
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（113ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 113ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
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●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども家庭総合評価票
思春期
（小学校５年生～中学３年生）
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
№
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所 属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（ 歳）男・女
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（114ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 114ページ記 入 要 領
「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年
齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご
とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。
乳児期（０歳～２歳未満）
幼児期（２歳～就学前）
児童期（小学校１年生～４年生）
思春期（小学校５年生～中学３年生）
青年中期（中学卒～17歳）
青年後期（18歳到達以降）
●
評価票は、以下の3つのパートに分かれています。
パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」）
パートⅡ 家 庭
パートⅢ 地 域
●
各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま
す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ
さい。
●
情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判
断困難」としてください。
●
情報収集がおこなわれなかった項目については無記入
のままにしてください。ただし、記入欄が 色になって
いる部分は、特に必要な項目ですので、できる限り記入
をしてください。
特記事項の欄では、それぞれの項目について、印象や気
になる点などを、自由にお書きください。
●
項目によっては、別冊の「子ども家庭総合評価票 記入
のめやすと一覧表」（以下、めやす表）から該当する番号
を選んで記入するものがあります。めやす表の該当ペー
ジは、評価票中に P.00のように明記していま
す。
●
評価票中の「主たる養育者」については、対象のお子さん
の現在の家庭の中で養育を主に担当している方（父親、
母親、祖父母など）をひとり選んでお答えください。主たる
養育者に次いで養育にかかわっている方を「その他の養
育者」としてお答えください。
●
現在施設に居住している対象のお子さんについても、家
庭パート・地域パートではそれぞれ出自家庭（子どもが生
まれた家庭）およびその居住地域のことに関して、わかる
範囲でお答えください。
●
記入が終わりましたら、本評価票と同じ種類の「総括一覧
シート」に得点を転記し、総合診断票に添付してください。
「総括一覧シート」はケースのまとめや支援の課題設定
の作業にご利用ください。
めやす114
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（115ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 115ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
パートⅠ
子ども
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
作成完了日
西暦（ ）年（ ）月（ ）日
担当者氏名：
記入担当者の職種
1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師
5．医師 6．看護師 7．保健師
8．その他
対象の子ども
氏名：
生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日
年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月
住所：
TEL.：
性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子
現在の
居住場所
1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム
5．施設 6.その他
養育者
●現在の「主たる養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
●現在の「その他の養育者」は：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母
7．祖父 8．祖母 9.その他
（※これ以降の項目での「主たる養育者」および「その他の養育者」は、
ここで選択した対象について評価していく）
現在の教育
機関・所属先
1．公立小学校（ ）年 2．私立小学校（ ）年 3．公立中学校（ ）年
4．私立中学校（ ）年 5．特別支援学校 6．特別支援学級 7．通級による指導
8．施設内小学校（ ）年 9．施設内中学校（ ）年 10．フリースクール
11．未就学 12．その他
学童保育の利用
1．利用している 2．利用していない
母子健康手帳 2．取得していない 1．取得した 0．判断困難
パートⅠでは、ケースの基本情報と子
どもの現在の発達・発育のようすや、
生育史について見ていきます。各項目
についての情報を収集し、支援への留
意の必要度について評価します。115
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（116ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 116ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
基本情報
主たる問題
（主訴）
めやす P.6「主たる問題（主訴）一覧」（表1）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）（ － ）
主たる問題（主訴）が最初に問題となった時期： 西暦（ ）年（ ）月頃から
主たる問題（主訴）の深刻さ
4．問題は深刻で、子どもの日常生活を大きく損なっている
3．問題はやや深刻で、子どもの日常生活を部分的に損なっている
2．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響は軽微である
1．問題はあるものの、子どもの日常生活への影響はない
0．判断困難
主たる問題（主訴）
に関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
種類 1．相談 2．通告 3．その他
相談・通告経路
1．保護者（1-1．父親 1-2．母親） 2．親族（祖父・祖母・その他： ）
3．学校 4．保健所 5．医療・保健機関 6．警察
7．近隣 （具体的に： ） 8．児童委員 9．保健センター
10．その他（具体的に： ）
相談受理日 受理： 西暦（ ）年（ ）月（ ）日
過去の相談受理
1．なし（今回が初回）
2．あり（ありの場合、過去の受理日・機関を記載）
1回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
2回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
3回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
4回目：（ ）年（ ）月（ ）日 受理機関：
評価票記載完了
までの面談回数と
対象
計（ ）回
情報源は？（複数選択可）
1．父親 2．母親 3．祖父 4．祖母 5．祖父母以外の親戚（具体的に： ）
6．近隣（具体的に： ） 7．学校関係者
8．その他（具体的に： ）
相談受理に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす116
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（117ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 117ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
出生時の問題
出生時の問題
情報源は？： 1．養育者 2．母子健康手帳 3．学校 4．その他
妊娠・出産時に問題があった：
2．はい（具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
教育・保育歴
教育・保育歴
幼稚園に通園： 2．はい（3年保育・2年保育） 1．いいえ 0．判断困難
保育所に通所： 2．はい（ ）歳（ ）ヶ月～（ ）歳（ ）ヶ月まで
1．いいえ 0．判断困難
小学校は年齢相当に終了： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
特別支援学校等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
特別支援学級等への通学歴： 2．あり 1．なし 0．判断困難
通級による指導を受けた経歴：2．あり 1．なし 0．判断困難
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった
2．はい（具体的に： ） 1．いいえ 0．判断困難
これまで受けた主な予防接種
1) ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（DPT-IPV） ························ □ ···· □
2) ジフテリア・百日せき・破傷風混合（DPT） ···································· □ ···· □
3) ポリオ ····································································· □ ···· □
4) 経口生ポリオワクチン ······················································· □ ···· □
5) ジフテリア・破傷風混合（DT） ··············································· □ ···· □
6) BCG ········································································ □ ···· □
7) 水痘 ······································································· □ ···· □
8) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □
9) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ······································· □ ···· □
10) ムンプス ·································································· □ ···· □
11) ヒトパピローマ（HPV） ····················································· □ ···· □
12) 日本脳炎 ············································ □ ···· □····· □ ···· □ ···· □
既往歴
対象の子どもの疾患既往の有無
2．はい→疾患・障害の種類：（ ）（ ）（ ）（ ）
P.8・9 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）および「主な子ども/青年の
精神障害」（表8）から該当する記号や番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．いいえ 0．判断困難
怪我・事故
これまでに大きな怪我をしたり事故にあった
2．はい（具体的に： 1．やけど 2．墜落 3．転倒 4．交通事故 5．その他）
1．いいえ 0．判断困難
家族の疾患・障害の有無 1．あり 2．なし 0．判断困難
具体的に： 家族の誰か（ ） 疾患・障害名（ ）
めやす
接種済 判断困難
② ③ 判断困難① ④117
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（118ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 118ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
生育史
養育歴
離死別経験
実母とは：1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．母親不詳
実父とは：1．経験なし 2．過去に別居経験あり 3．別居中 4．離別（離婚・失踪・その他）
5．死別（病死・自殺・他殺・その他） 6．父親不詳
心的外傷体験
心的外傷体験の有無 2．ある 1．ない 0．判断困難
↓
原因： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．自然災害 2．交通事故 3．児童虐待 4．性被害
5．その他犯罪 6．その他
生育史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
現在の心身の健康
身体発育
身長（ ）cm 体重（ ）kg
情報源は？： 1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
P.21・22 男女別成長曲線（図2・図3）上にプロットして以下を判断する。
身長： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
体重： 3．3％未満 2．97％以上 1．3％以上97％未満
歯科学的
発達状況
未処置う歯
4．出現本数の60％以上 3．59～40％ 2．39～10％
1．ほとんど処置済み・う歯なし 0．判断困難
栄養状態
P.7 「哺乳・摂食状況（食欲）」と〈留意点〉を参照する。
食欲： 4．拒食状態 3．かなり不振 2．やや不振 1．正常 0．判断困難
偏食： 4．異常な偏食 3．かなり偏食 2．やや偏食 1．なし 0．判断困難
→自発的排出を伴う異常な過食行動の有無： 2．あり 1．なし 0．判断困難
生活状況
（現在の状況）
起床時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
就寝時刻： 4．不規則 3．やや不規則 2．やや規則的 1．規則的 0．判断困難
学校への登校状況： 4．全く登校していない 3．不登校の日が多い 2．ときどき不登校
1．登校している 0．判断困難
アレルギーの
有無
食物アレルギー： 1．あり 2．なし ありの場合具体的な食品：
その他アレルギー：1．あり 2．なし ありの場合具体的なアレルゲン：
不自然な
身体損傷
不自然なあざ、やけど、傷などの有無
4．新旧の不自然なあざや傷が10ヶ所以上ある 3．5～9ヶ所ある
2．1～4ヶ所ある 1．なし 0．判断困難
不自然な
身体損傷に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす118
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（119ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 119ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
性的成熟
（第二次性徴
および
性的行動）
男子： 声変わりした： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
精通があった： 2．はい（ 歳 ヶ月） 1．いいえ 0．判断困難
女子： 胸が膨らみ始めた： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
初潮があった： 2．はい（ 歳 ヶ月） 1．いいえ 0．判断困難
（初潮を迎えたが今は生理がない場合： （ ）ヶ月前からない）
異性への関心や性的体験・行動
異性と交際している： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
性体験がある： 2．はい 1．いいえ 0．判断困難
身体能力の発達
（体力診断）
体力の発達（体力テスト） 情報源は？：1．測定 2．養育者 3．学校 4．その他
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
疾患・障害
身体疾患・障害の有無 情報源は？：1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.8 種類は「主な身体疾患および身体障害の種類」（表7）から
該当する記号を選んで記入する（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．身体障害なし 0．判断困難
身体疾患・障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない）
2．治療中 1．身体疾患・障害なし 0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
知的障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
知的障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）
3．申請中 2．受けていない 1．知的障害なし 0．判断困難
知的障害のための療育
4．受けていない 3．受けていたが中断した 2．療育中 1．知的障害なし 0．判断困難
精神障害の有無 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.9 種類は「主な子ども/青年の精神障害」（表8）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている →いつ？：（ ）歳（ ）ヶ月時 →等級は？：（ ）級
3．申請中 2．受けていない 1．精神障害なし 0．判断困難
めやす
めやす119
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（120ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 120ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
疾患・障害
精神障害の治療
4．未受診 3．受診したが中断している（完治していない） 2．治療中 1．精神障害なし
0．判断困難
→治療中の場合、受診頻度（ ） →主な処方薬（ ）
障害福祉サービス
等の利用の有無
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用
2．利用している 1．利用していない 0．判断困難
→利用している場合、障害支援区分
1．非該当 2．区分１ 3．区分２ 4．区分３ 5．区分４ 6．区分５ 7．区分６
→利用している場合、実際に利用しているサービス
1．居宅介護 2．重度訪問介護 3．同行援護 4．行動援護 5．重度障害者等包括支援
6．短期入所 7．療養介護 8．生活介護 9．施設入所支援 10．共同生活援助
11．自立訓練 12．地域生活支援事業 13．その他
疾患・障害に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
情緒・行動上
の問題
情緒・行動上の問題の有無 情報源は？：1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
4．確かに問題あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
P.10 種類は「情緒・行動上の問題リスト」（表9）から該当する番号を選んで記入する
（複数選択可）。
種類（ ）（ ）（ ）（ ）
その他：
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
情緒・行動上
の問題傾向
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
反応性愛着障害の徴候 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．学校 4．その他
●反応性愛着障害
子どもは養育者に対していつも警戒し、緊張し、触れられることに抵抗したり、拒否する
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
●脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害）
見知らぬ人を含め、誰かれかまわず過度になれなれしく、極端ななつき方を示している
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
めやす120
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（121ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 121ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題傾向
反社会的問題行動傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
カッとなったり、かんしゃくを起こしたりすることがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
他の子とけんかをしたり、いじめたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
うそをついたり、ごまかしたりする
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
注意欠如・多動性障害 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
すぐに気が散りやすく、注意を集中できない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
落ち着きがなく、長い間じっとしていられない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
いつもそわそわしたり、もじもじしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
自傷的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→具体的に： 1．抜毛 2．頭を壁に打ち付ける 3．腕や手噛み、つねり 4．リストカット
5.その他
限局性学習障害傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、ひらがなやかたかなを覚えられなかったり、
思い出せないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、どんなに練習しても漢字が覚えられないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
全般的な知的発達や言葉の発達は正常なのに、たし算やひき算の繰り上がり・繰り下がりが
覚えられないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
抑うつ傾向 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
ほとんど一日中、いらいらしたりふさぎこんだりしている
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
食事が楽しめず、食欲もない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
生きていてもしかたがない、死にたいなどと言う
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難121
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（122ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 122ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
現在の心身の健康
情緒・行動上
の問題
アルコール、タバコ、薬物使用
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
飲酒をしている（1週間に2回以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
喫煙をしている（毎日数本以上）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
薬物（シンナー、麻薬、覚醒剤など）を使用したことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲーム依存 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
ネットゲームをしている時間が長過ぎて、学業や仕事に支障をきたす
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
ネットゲームをすることを最優先にしていて、日常生活に問題が起きてもゲームを止めることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校困難 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
病気や家庭の事情ではないのに学校を休む
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校のことを考えただけで緊張することがある（ようだ）
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
登校時に頭痛、腹痛、気持ち悪さなどを訴える
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校での孤立感 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
学校でいじめられている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
クラスのみんなに馬鹿にされないか気にしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校でみんなから嫌われている気がしている（ようだ）
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
学校での反社会的行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
学校で誰かをいじめたことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
授業中につまらなくなって教室を出て行ったことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
学校で先生に反抗したり乱暴したことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
本人の家庭内での暴力 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
→誰に： 1．父親 2．母親 3．きょうだい 4．祖父 5．祖母
6．その他122
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（123ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 123ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
自己意識
自己概念と自己評価
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 今のままの自分に満足している（ようだ） ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分の顔やスタイルが好きで、満足している（ようだ） ······ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) クラスのみんなと同じくらいかそれ以上に頭がいいと
思っている（ようだ） ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
性同一性、受容感 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）の意識や行動を示している
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
｢自分の性と反対の性別（男性は女性、女性は男性）に生まれたかった｣と思っている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
自己制御性（自己志向性）
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 目標を持って勉強したり練習することができる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 約束を守ることができる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) これからすること（遊び、勉強、読書など）を自分で選べる ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
他者との
関係性の発達
共感性と協調行動
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 自分からすすんでよく他人を手伝う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 誰かが傷ついたり、怒っていたり、気分が悪い時など
すすんで手をさしのべる ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 年下の子どもたちに対してやさしい ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 養育者のことを信頼している ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者から信頼されていると感じている ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は自分の気持ちをわかってくれると思っている ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ123
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（124ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 124ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
他者との
関係性の発達
友だちとの関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 仲の良い友だちが少なくとも一人はいる ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 他の子どもたちから、だいたいは好かれているようだ ········ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 他の子どもからいじめの対象にされたりしていない ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) いつも一緒にいる友だちグループがある
2．あり 1．なし
→ありの場合
5) 対象の子どもがこのグループの子たちといるときは心配になる 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
6) このグループの何人かの子は
対象の子どもに悪い影響を与えている ······················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
7) このグループの子たちのことは、
大人が注意深く見守っていないといけない ··················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
8) このグループの子たちはよく問題を起こす ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
他者とのつながり 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
3．携帯電話を所持・使用している 2．ＳＮＳを利用している
1．携帯電話やＳＮＳを利用していない 0．判断困難
学校担任教師との関係
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
1) 困ったことがあると担任教師を頼り、相談する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 担任教師の言うことをよく聞いている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 担任の教師のことが好きだと思っている ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
知的能力の発達
知的発達検査の実施
使用検査尺度：下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．WPPSI →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語性IQ（ ）： 動作性IQ（ ）
2．WISC-Ⅳ →いつ？： （ ）歳時
トータルIQ（ ）： 言語理解指標（ ）： 知覚推理指標（ ）：
ワーキングメモリ指標（ ）： 処理速度指標（ ）
3．田中ビネー知能検査Ⅴ →いつ？： （ ）歳時
知能指数（ ）： 精神年齢（ ）： 生活年齢（ ）
4．KABC-Ⅱ →いつ？： （ ）歳時
長期記憶と検索尺度（ ）： 短期記憶尺度（ ）： 視覚処理尺度（ ）：
流動性推理尺度（ ）： 結晶性能力尺度（ ）： 量的知識尺度（ ）：
読み書き尺度（ ）
5．その他 →いつ？： （ ）歳時
結果
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ124
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（125ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 125ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
発達的特徴
知的能力の発達
学業達成（国語、算数／数学、理科、社会、英語など基礎教科）
情報源は？： 1．検査 2．養育者 3．学校 4．その他
4．不良 3．やや不良 2．普通 1．良好 0．判断困難
問題解決
能力・意欲
知的な意欲（探究心）
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
興味を持ったことを時間をかけていろいろと調べる
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
わからないことはよく人に聞いたり辞書や辞典で調べたりする
4．全くない 3．あまりない 2．時々ある 1．よくある 0．判断困難
頭を使う困難な課題を解くことに満足感をおぼえる
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
日常生活能力
の発達
身辺自立の程度
P.13 発達検査、「日常生活能力の発達めやす表」（表10）から判断する。
4．遅れている 3．やや遅れている 2．年齢相当 1．年齢以上 0．判断困難
社会的規範
意識の発達
道徳的規範意識
情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．その他
他人に迷惑をかけてしまった時、『相手に悪いことをした』と悔やむことが多い
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
もしも警察につかまったら、恥ずかしくて世の中に顔向けができないと考えている
4．いいえ 3．ややいいえ 2．ややはい 1．はい 0．判断困難
人に怒られなければなにをやってもかまわない、と考えている
4．はい 3．ややはい 2．ややいいえ 1．いいえ 0．判断困難
発達課題の
達成状況
子どもの発達課題の達成状況
P.13「発達課題」（表11）から判断する。
4．過去も現在も達成していない
3．現在は達成しているように見えるが、過去に未達成のものがある
2．過去は達成したが、現在はまだ達成していない
1．過去も現在も達成している
0．判断困難
めやす
めやす125
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（126ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 126ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅰ.子どもに関する事項 ●
子どもの
行動特徴
子どもの行動特徴全般について
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．本人 4．その他
人見知り傾向
1) 恥ずかしがりやなので人に会うのを嫌がる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 知らない人の前では恥ずかしがる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) よその子に初めて会った時、恥ずかしがる ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
持続・集中性
1) 何事も一所懸命に取り組む ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) やり始めたことは最後までやる ···························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) なんでもきちんと正確にやりたがる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不安傾向
1) 新しいことをする時には不安がる ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 悪いことが起こるのではないかとよく心配する ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) こわがりなので何事も慎重に取り組む ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
子どもの
行動特徴に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
子どもの
好きな活動
子どもの好きな活動 情報源は？： 1．本人 2．養育者 3．教師 4．その他
P.14「子ども/青年の好きな活動リスト」（表12）から該当する番号を選んで記入する（複
数選択可）。
現在、１番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在、２番目に好きな活動 （ ） → いつから （ ）歳（ ）ヶ月から
1) この活動に頑張って取り組んでいる ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) この活動がだんだん上手になっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
現在の他の好きな活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
過去好きだった活動
（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
やや
はい
やや
いいえ いいえ
判断
困難はい
めやす
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ126
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（127ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 127ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
パートⅡ
家庭
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本事項
家計の担当者
就労（生計の確保）に関わっているのは？：
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ）
0．判断困難
家庭訪問時の対応者
1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父
8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ）
同居家族
1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母
7．子ども（対象の子どもを含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方）
10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他
家族の心身の健康
養育者の身体疾患・障害
主たる養育者について
身体疾患・障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
4．確定診断あり 3．疑いあり 2．やや疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
身体障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．身体障害なし
0．判断困難
身体疾患・障害による養育の困難度
3．疾患や障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
家族の精神障害
主たる養育者
について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（具体的に： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
パートⅡでは、対象の子どもの出自家庭の
状況や家族関係、またこれまでの家族歴に
ついて実態把握・評価します。各項目につ
いての情報を収集し、支援への留意の必要
度について評価します。127
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（128ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 128ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の精神障害
主たる養育者について
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院 1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難
その他の養育者について
精神障害 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
（対象の家族と疾患・障害名： ）
現在の通院の有無
2． あり 1． なし 0． 判断困難
精神障害による入院経験
●対象の子どもが生まれて以降
3．1ヶ月以上の長期入院があった 2．1ヶ月未満の短期入院があった
1．入院なし 0．判断困難
●現在の入院
3．1ヶ月以上の長期入院 2．1ヶ月未満の短期入院
1．入院なし 0．判断困難
精神障害の認定（手帳の交付など）
4．認定を受けている 3．申請中 2．必要と思われるが未認定 1．精神障害なし
0．判断困難
精神障害による養育の困難度
3．精神障害のために養育できない状態にある
2．多少の困難はあるが養育はできている
1．養育については問題なし
0．判断困難128
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（129ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 129ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の介護状況
介護が必要な家族 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり 1． なし 0． 判断困難
→ありの場合は、以下も記載（３人以上の場合は、要介護度が重い２人までを記載）
（１人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
（２人目）
同居・別居の別 ： 2．同居 1．別居
要介護度 ：
7．要介護5 6．要介護4 5．要介護3 4．要介護2 3．要介護1 2．要支援2
1．要支援1 0．判定なし・未判定
利用している介護保険サービス：
1．訪問介護 2．訪問入浴介護 3．訪問看護 4．訪問（通所）リハビリテーション
5．通所介護 6．短期入所生活介護（ショートステイ） 7．福祉用具貸与・購入、住宅改修
8．施設サービス（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等） 9．その他
家族の育児状況
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児。誰が育児をしているかは問わない）
2． あり（ 人） 1．なし 0．判断困難
→ありの場合は、乳幼児の年齢（年齢が小さい順に記載）
１人目：（ 歳） ２人目：（ 歳） ３人目（ 歳）
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者の人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
養育者の抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる129
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（130ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 130ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家族の健康に関する問題
主たる養育者について
養育者のアルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
養育者の虐待を受けた経験の有無 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
2． あり（ 父・母・その他 ） 1． なし 0． 判断困難
その他の養育者について
人格障害傾向 情報源は？： 1．養育者 2．診察 3．その他
3．確定診断あり 2．疑いあり 1．疑いなし 0．判断困難
→具体的に：（ 1．境界性 2．反社会性 3．回避性 4．その他）
抑うつ傾向
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 悲しみや空虚感のような落ち込んだ気分
（抑うつ気分）がほとんど一日中あり、
1 週間以上にわたって続いている ···················· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) これまでに興味を持って取り組んでいた活動を含め、
あらゆることに興味を失い、喜びを感じることが
できない状態が 1 週間以上にわたって続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) 自分を過度にだめだと思う気持ちや、自分を責めたり
する気持ちが強く、それが 1 週間以上続いている ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
アルコール乱用度
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) アルコールが入っている飲み物を 1 週間に
4 回以上飲む ······································ 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 1 回に飲む量はコップ 10 杯以上になることが多い ····· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
3) お酒のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
薬物乱用
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 薬物を乱用している ······························· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
2) 薬物のために仕事や家事ができないことが
しばしばある ····································· 4 ······· 3 ······ 2······· 1 ······ 0
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる
やや
あてはまる
やや
あてはま
らない
あて
はまらない
判断
困難
あて
はまる130
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（131ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 131ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家族の心身の健康
家庭内での暴力
本人以外の家庭内での暴力 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
4．よくある 3．時々ある 2．ほとんどない 1．全くない 0．判断困難
→本人からみて誰が誰にかを下記から選択： 誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
誰（ ）が、誰（ ）に
1．対象の子ども 2．配偶者 3．きょうだい 4．父 5．母 6．祖父 7．祖母
8．その他
家族の
心身の健康
問題に関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
個々を大切にして信頼しあう
家庭内の関係
（2者関係）
主たる養育者が感じている親子関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 養育者は、子どもが養育者に十分なついていると感じている ········· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 養育者は、子どものことを何よりも大切に考えている ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 養育者は、子どもと一緒にいて幸せだと思っている ················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 養育者は、子どもにアンビバレンツな感情（愛情と憎悪など、
相反する感情）はない ··········································· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
夫婦関係
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 配偶者（パートナー）との生活に満足している ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 配偶者（パートナー）とは信頼しあえている ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 配偶者（パートナー）とはいろいろなことで意見が一致している ····· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
対象の
子どもと
きょうだいの
関係
対象の子どものきょうだい構成
対象の子どもの上に： 兄（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
姉（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもに下に： 弟（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
妹（ ）人で、（ ）歳と（ ）歳と（ ）歳
対象の子どもときょうだいの関係 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
かわいがったりめんどうをみる、一緒に遊ぶなど仲が良いようだ
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
養育者はきょうだいに公平に接している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
↓
対象の子どもに対して： （1．偏愛している 2．偏った憎しみを持っている）
きょうだい間でぶったりたたいたりする激しいケンカはほとんどない
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
きょうだい間の不適切な関わり： 2．あり 1．なし 0．判断困難
具体的に：
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ131
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（132ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 132ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
家庭内の関係性に
関する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
安心・調和を基盤にして共に生きる
家庭内の関係の
安定性
家庭内のまとまり
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 家庭内みんなで一緒に何かをするのが好きだ ······················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
2) 家族に何かあれば一致団結して解決しようと努力する ··············· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
3) 家庭内はお互いによく助け合っている ····························· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
4) 家庭は居心地が良く、家にいるとほっとできる ····················· 3 ····· 2 ···· 1····· 0
養育者の家庭重視度 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
●主たる養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
●その他の養育者は家庭のことを
3．軽んじている 2．やや軽んじている 1．大切にしている 0．判断困難
家庭内の問題
解決機能
問題解決志向性（主たる問題（主訴）に関する家族の取り組みの姿勢）
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
家庭内メンバーの今回の主たる問題（主訴）に対する取り組みは
3．弱い 2．やや弱い 1．しっかりしている 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、少なくとも家庭内の成人メンバーは全員知っている
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
今回の主たる問題（主訴）について、家庭内の誰かと相談している
3．いいえ 2．ややいいえ 1．はい 0．判断困難
→誰と？（複数選択可）： 1．配偶者 2．実父 3．実母 4．義父 5．義母
6．子ども 7．その他の同居人
基本的な生活を営める
住居
住居
1．賃貸マンション（ ）階 2．分譲マンション（ ）階 3．公団賃貸
4．公団分譲 5．公営住宅 6．民間アパート 7．官舎・社宅 8．一戸建て持ち家
9．一戸建て借家 10．対象の子どもは施設内に居住中 11．その他
間取り（１DK,２LDKなど）
転居
転居
対象の子ども出生前（ ）回 対象の子ども出生後（ ）回
住居の清潔さ
住居の清潔さ・安全さ
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 住居内の清潔が保たれている ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住居内は施錠管理、火の用心、窓からの落下防止配慮などの
安全管理ができている ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 住居内は整理整頓されており、落ち着きがある ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
4) そうじや庭の手入れが行き届いている ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ132
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（133ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 133ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭の社会・
経済的状況
父母の最終学歴
→父母の最終学歴をそれぞれ下記から選択
父（ ） 母（ ）
1．中学卒業 2．高校・高専など中退 3．高校・高専など卒業 4．大学など卒業
5．その他 6．判断困難
家庭の社会・
経済的状況
養育者の就労状況（最終学校以降の就労状況と、現在の職種を記入）
→就労パターンと就労状況をそれぞれ下記から選択
●就労パターン
1．最終学校卒業後、ずっと常勤職を続けている
2．最終学校卒業してから、アルバイトやパートなどの非常勤職を続けている
3．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は常勤職についている
4．一時仕事を辞めて家にいた時期があったが、今は非常勤職についている
5．対象の子どもが生まれてからも仕事をしていた時期があったが、今はしていない
6．対象の子どもが生まれてから一度も仕事についたことはない
7．最終学校卒業後、一度も仕事についたことはない
8．その他
0．判断困難
●就労状況
1．正規就労 2．非正規就労 3．内職 4．家事専念 5．無職
6．学生 7．その他 0．判断困難
主たる養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
その他の養育者 →就労パターン（ ） 就労状況（ ）
経済的状態
3．生活保護世帯 2．非課税世帯 1．課税世帯 0．判断困難
家庭の社会・
経済的状況に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
養育機能
対象の子どもへの基本的ケア
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 入浴がきちんとされ、衣服や頭髪が清潔で、衛生管理がされている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 食事が規則的で内容は十分など、栄養管理がされている ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 対象の子どもに社会的ルールを教え守らせること（しつけ）の
重要性を理解している ··········································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ133
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（134ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 134ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
温かい関わり 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
温かい関わり
●その他の養育者
1) 子どもが恐れたり、不安がっているときにはやさしくなぐさめて
いる ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの発言や態度から、子どもの意図や気持ちを察しようと
している ······················································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの活動や働きかけに注意を向け、ていねいに応答している ····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
過干渉：養育者の子どもに対するコントロール傾向
●その他の養育者
1) 子どもが発言中口出しせず耳を傾ける ····························· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの自由を尊重している ····································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもの行動に対し手出しせず自主性を尊重している ··············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動 情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
●主たる養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
不適切な養育行動
●その他の養育者
1) 子どもを乱暴につかんだりひっぱったりすることはない ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを無視したり、拒否したりすることはない ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子どもを脅したり、子どもを侮辱するような言葉を浴びせることは
ない ··························································· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はいいいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
判断
困難
やや
いいえ はいいいえ
判断
困難
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ はい
判断
困難いいえ134
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（135ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 135ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
養育機能
主たる養育者の子育てストレス
情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
1) 子育てがうまくいかなくて、焦りを感じている ····················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもの扱いに手を焼き、いらいらすることがよくある ············· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) ほっとできる暇がなくて、苦しい思いをしている ··················· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
主たる養育者の子育て相談相手・預け先 情報源は？： 1．養育者 2．観察 3．その他
P.17 対象は「子育ての相談相手・預け先リスト」（表14）から
該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
●主たる養育者の子育ての相談相手
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
●子どもを預かってくれる対象
誰？（ ） （ ） （ ） （ ）
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 子どものことを気軽に相談できる相手がいなくて不安に感じている ··· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 子どもを気軽に預かってくれる人や場所がなくて困っている ········· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 配偶者が子育てのことを手伝ってくれなくて不満に思っている ······· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
養育機能に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
家庭の特徴
現在の家族の戸籍的関係
1) 同居している両親は法的に婚姻関係にある ································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 対象の子どもと血縁でないきょうだいと同居している ······················ 2 ···· 1 ····· 0
（そのきょうだいは： 1．父方の連れ子 2．母方の連れ子 3．養子）
養育者たちの出自家族との関係性
1) 父方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
2) 母方の祖父母は近隣に住んでいる ········································ 2 ···· 1 ····· 0
3) 父方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
4) 母方の祖父母との関係は良好である ······································ 2 ···· 1 ····· 0
いいえはい
判断
困難
いいえはい
判断
困難
めやす
やや
はい いいえはい
判断
困難
やや
はい いいえはい
判断
困難135
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（136ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 136ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅱ.家庭に関する事項 ●
基本的な生活を営める
家庭史
年 子ども
の年齢
同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死亡、
自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記述
子ども 養育者・家庭の状況 その他
(家族の誰かわかるように記載)
家庭史に
関する
特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：136
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（137ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 137ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
パートⅢ
地域
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
近隣コミュニケー
ション
対象家族の地域交流（近所付き合い）
4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい
2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難
対象家族の近隣トラブル
4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている
2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難
→トラブルの内容は 具体的に：
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流
4．近隣に子どもがいなくて交流できない 3．いるが交流していない
2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難
居住地の子育て
関連状況
周辺環境に関する満足度
1) 地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 住みやすいまちだと思う ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 子育てしやすい地域だと思う ······························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
安全性（交通面）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
安全性（防犯性）
4．危険 3．やや危険 2．比較的安全 1．安全 0．判断困難
パートⅢでは、子どもや家庭をとりまく近隣や保育所・
保健所などの福祉・保健・教育関連施設の状況と、子ども
自身あるいは家庭とそれらとの関係性について調査しま
す。子どもをとりまく社会的資源の状況についてチェック
し、問題点の整理や活用可能な資源の探索に役立てます。
各項目についての情報を収集し、支援への留意の必要度に
ついて評価します。
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ137
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（138ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 138ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
健全な養育環境を持つ地域社会
居住地の子育て
関連状況
育成環境の適切さ
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に教育上好ましくない施設（成人向け娯楽施設、有害図書・
ビデオなどの自動販売機、など）がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3．対象の子どもはそのような施設を頻繁に利用している
2．対象の子どもはそのような施設を利用したことがある
1．対象の子どもはそのような施設を利用したことがない
0．判断困難
医療機関など（病院・診療所）、保健センターの有無と利用
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に医療機関などや保健センターがある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそれらを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそれらを頻繁に利用している
0． 判断困難
文化的環境
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用
地域に民間や市町村主催の子育て講座や育児・子育てサークル、子ども会活動がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象家庭はそれらに参加したことがない
2． 対象家庭はそれらに参加したことがある
1． 対象家庭はそれらに活発に参加している
具体的に：
0． 判断困難
自然環境
自然環境
歩いていける範囲（徒歩20分以内程度）に自然の豊かな場所や公園がある
2．いいえ 1．はい 0．判断困難
利用状況
3． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがない
2． 対象の子どもの家庭はそこを利用したことがある
1． 対象の子どもの家庭はそこを頻繁に利用している
0． 判断困難138
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（139ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 139ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
関連施設（保育・福祉・保健）
家庭外の
教育施設の
環境
現在通っている学校の環境の適切さ
（対象の子ども本人に尋ねる）
1) 授業中クラスは静かで、落ち着いて勉強できる ·············· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 自分たちの教室はいつもきれいになっていると思う ·········· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 今のクラスはまとまりがいいと思う ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
学校と家庭（養育者）との連携の状態
情報源は？： 1．観察 2．養育者 3．その他
1) 養育者は子どもの教育を学校に十分におこなって
もらえていると感じている ································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 養育者は学校の教師から信頼してもらっていると感じている ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 養育者は学校や教師のことを信頼している ·················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
地域の住みやすさ
＜生活利便性＞
1) 公共交通機関が利用しやすい場所にある ···················· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) ショッピングセンターが近くにある ························ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 飲食店が近くにある ······································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜通勤しやすさ＞
1) 働く場所が近くにある ···································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜教育・子育て＞
1) 学校・大学が近い ········································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 図書館などが近くにある ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜医療・福祉＞
1) 福祉が充実している（保育、高齢者福祉など他分野を含む） ·· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 病院が近い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜災害＞
1) 災害が少ない地域である ·································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
＜自然環境＞
1) 自然に多く触れられる（海の近く、山間部、温泉地、その他
景勝地など） ············································ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
年間平均気温 （ ）℃
＜ライフスタイル＞
1) 地域で採れた食材が入手しやすい ·························· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
2) 治安が良い ·············································· 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
3) 地域の活動に多くの人が関わっている ······················ 4····· 3 ····· 2 ···· 1 ····· 0
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ
やや
いいえ
やや
はい はい
判断
困難いいえ139
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（140ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 140ページ思春期（小学校５年生～中学３年生）
● Ⅲ.地域に関する事項 ●
ソーシャル・サポート
サポートの
資源
支援をしてくれる人の有無と見込み
P.19「相談相手リスト」（表15）から該当する番号を1つ選んで記入する。
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるなど、育児の支援をしてくれている人
： （ ）
育児の支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに育児の支援をしてくれた人： （ ）
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、精神的支援をしてくれている人： （ ）
精神的支援をしてくれそうな人（期待できる人）： （ ）
今までに精神的支援をしてくれた人： （ ）
サービスの
活用状況
利用可能な主な子育てサービス・支援機関の有無とその利用度
情報源は？： 1．養育者 2．その他
P.19・20「子ども・家庭に対する地域の支援機関リスト」（表16）および「子育て関連事
業リスト」（表17）から該当する番号を選んで記入する（複数選択可）。
1．利用・参加経験あり（ ）（ ）（ ）（ ）
2．今後の利用･参加を希望するもの（ ）（ ）（ ）（ ）
各種手当ての利用状況
1．なし
2．あり： 下記の中から該当するものに○をつける（複数選択可）。
1．生活保護
2．児童手当
3．児童扶養手当
4．特別児童扶養手当
5．障害児福祉手当
6．母子寡婦福祉貸付金
7．施設退所児童などに対する就職・就学を促進するための生活福祉資金の貸付け
8．その他
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われていたか
2．はい 1．いいえ 0．判断困難
相談先と相談内容：
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の有無
2．該当していたことがある 1．該当しない 0．判断困難
理由：
居住地域に関
する特記事項
特記事項の有無： 1．あり 2．なし
具体的に：
めやす
めやす140
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（141ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 141ページ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
No.
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
子ども氏名
（ 歳） 男・女
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
記入者氏名
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
本シートの目的
このシートでは、子ども家庭総合評価票で把握したケース
の特徴や、支援への留意の必要度をまとめます。
採点の結果、留意の必要度が高い項目については、該当
する検討課題を参照し、支援計画作成の参考にしてください。
詳しい記入の仕方は、裏面をごらんください。
子ども家庭総合評価票
思春期（小学校５年生～中学３年生）
◆
総括一覧シート141
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（142ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 142ページ記入方法
粗点を記入する 評価票の記入例
子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。
項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。
注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合
を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い
てください。
留意の必要度を記入する
粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、
「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな
い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート
の記入例」を参照）。
思春期版から抜粋
該当する検討課題を確認する 3項目の合計を粗点とする場合
採点の結果、留意の必要度が高かった項目（◎＝必要度が大、○＝必要度が中）につ
いては、該当する検討課題を参照し（シートの該当部分に「＊」マークがついています）、
支援計画作成の参考にしてください。
思春期版から抜粋
シートの記入例
治療・相談の有無
4．未受診・未相談 3．他機関に受診・相談あり
2．受診・相談したが今は治療・相談していない 1．情緒・行動上の問題なし 0．判断困難
●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
は評価票に示したものと
同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を 記入してください。
★印は3項目の合計点で採点。 は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。内に記入してください。
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○
精神障害の治療
1 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無
3 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ○ ＊ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無
4 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが今は
治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候
11 ★12～10は◎、9～7は○ ◎ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎ 3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
P138
現
在
の
心
身
の
健
Step
１
Step
２
Step
３
自閉症スペクトラム障害の徴候 情報源は？： 1．診察 2．養育者 3．学校 4．その他
目立った言葉の遅れはないものの、人とコミュニケーションするときに、気持ちが通わないことがある
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
融通がきかず、ひとつのことにこだわり続ける
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
初めての場所・状況が極度に苦手で慣れることができない
4．よくある 3．時々ある 2．あまりない 1．全くない 0．判断困難
粗点
粗点
粗点
4+4+3=11
Step
３
Step
２
Step
１142
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（143ページ）
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１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
養育者 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
その他の養育者 1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=祖父、８=祖母、9=その他
母子健康手帳 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊
主たる問題（主訴） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる問題（主訴）の深刻さ 4（深刻）は◎、3（やや深刻）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
出生時の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
妊娠・出産時に問題があった 2（問題あり）は○ ＊
教育・保育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
幼稚園に通園 採点なし（2=通園していた、1=していない）
保育所に通所 採点なし（2=通所していた、1=していない）
小学校は年齢相当に終了 1（修了していない）は○ ＊
特別支援学校等への通学歴 採点なし
特別支援学級等への通学歴 採点なし
通級による指導を受けた経歴 採点なし
過去の教育・保育歴中に大きな問題があった 2（問題あり）は○ ＊
これまで受けた主な予防接種 一度も受けていないが3種以上は○ ＊ ＊
既往歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもの疾患既往の有無 2（既往疾患あり）は○ ＊
怪我・事故 2（怪我・事故あり）は○ ＊ ＊
家族の疾患・障害の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
養育歴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
実母との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
実父との離死別経験 2～6は○（2=過去別居、3=別居中、4=離別、5=死別、6=不詳） ＊ ＊
心的外傷体験 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状況 行動上の留意点 人間関係上の問題 成育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
心的外傷体験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
身体発育 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身長 （ ）cm 採点なし
体重 （ ）kg 採点なし
成長曲線による評価（身長） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
成長曲線による評価（体重） 3（3％未満）は◎ ＊ ＊ ＊ ＊
歯科学的発達状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
未処置う歯 4（60％以上）は◎、3（59～40％）は○ ＊ ＊ ＊
栄養状態 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食欲 4（拒食）は◎、3（かなり不振）は○ ＊
偏食 4（異常な偏食）は◎、3（かなり偏食）は○ ＊
自発的排出を伴う異常な過食行動の有無 2（異常な過食行動あり）は◎ ＊
生活状況（現在の状況） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
起床時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
就寝時刻 4（不規則）は◎、3（やや不規則）は○ ＊ ＊
学校への登校状況 4（完全に不登校）は◎、3（不登校日が多い）は○ ＊ ＊
アレルギーの有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
食物アレルギー 2（あり）は○ ＊
その他アレルギー 2（あり）は○ ＊
不自然な身体損傷 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
不自然なあざ、やけど、傷などの有無 4（10ヶ所以上）は◎、3（5～9ヶ所）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
性的成熟（第二次性徴および性的行動） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
男子： 声変わりした 採点なし（2=声変わりしている、1=していない）
精通があった 採点なし（2=精通があった、1=ない）
女子： 胸が膨らみ始めた 採点なし（2=胸が膨らみ始めた、1=膨らみ始めていない）
初潮があった 採点なし（2=初潮があった、1=ない）
初潮を迎えたが今は生理がない ( ）ヶ月前 記載があれば◎ ＊ ＊
異性と交際している 採点なし（2=交際している、1=していない）
性体験がある 2（性体験がある）は◎ ＊ ＊
身体能力の発達（体力診断） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
体力の発達（体力テスト） 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊
P117
P118
P118
P119
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
現
在
の
心
身
の
健
康
生
育
史
基
本
情
報
P115
P116
内に記入してください。143
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１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身体疾患・障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
身体疾患・障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、１=身体疾患・障害なし）
知的障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊ ＊
知的障害のための療育 採点なし（4=受けていない、3=中断、2=療育中、１=知的障害なし）
精神障害の有無 4（確定診断あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）は◎、3（申請中）は○ ＊ ＊
精神障害の治療 採点なし（4=未受診、3=中断、2=治療中、1=精神障害なし）
障害福祉サービス等の利用の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
障害者総合支援法における障害福祉サービス等の利用 採点なし（2=利用している、1=利用していない、0=判断困難）
情緒・行動上の問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
情緒・行動上の問題の有無 4（問題あり）は◎、3（疑いあり）は○ ＊ ＊ ＊
治療・相談の有無 採点なし（4=未受診・未相談、3=他機関に受診・相談、 2=受診・相談したが
今は治療・相談していない、1=情緒・行動上の問題なし）
情緒・行動上の問題傾向 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自閉症スペクトラム障害の徴候 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊ ＊
反応性愛着障害 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
脱抑制型対人交流障害（反応性愛着障害） 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
反社会的問題行動傾向 ★12～10（反社会的問題行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
注意欠如・多動性障害 ★12～10（注意欠如・多動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
自傷的行動 4（よくある）は◎、3（時々ある）は○ ＊ ＊
限局性学習障害傾向 ★12～10（限局性学習障害傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
アルコール、タバコ、薬物使用 3項目のうち1項目でも2（あまりない）以上であれば◎ ＊ ＊
ネットゲーム依存 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
登校困難 ★12～10（登校困難傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
学校での孤立感 ★12～10（孤立傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
学校での反社会的行動 ★12～10（学校での反社会的行動傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊ ＊
本人の家庭内での暴力 4（よくある）は◎、3（時々ある）および2（あまりない）は○ ＊ ＊ ＊
自己意識 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自己概念と自己評価 ★12～10（自己評価が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
性同一性、受容感 採点なし
自己制御性（自己志向性） ★12～10（自己制御性が弱い）は◎、9～7（やや弱い）は○ ＊
他者との関係性の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
共感性と協調行動 ★12～10（共感・協調性に欠ける）は◎、9～7（やや欠ける）は○ ＊ ＊
主たる養育者との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊ ＊ ＊
友だちとの関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
所属するグループの問題性 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊
他者とのつながり 採点なし（3．携帯電話を所持・使用している
2．ＳＮＳを利用している 1．携帯電話やＳＮＳを利用していない）
学校担任教師との関係 ★12～10（関係性が不良）は◎、9～7は（やや不良）○ ＊ ＊
知的能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
使用検査尺度 採点なし（1=WPPSI、2=WISC-Ⅳ、3=田中ビネー知能検査Ⅴ、4=KABC-Ⅱ、
5=その他）
学業達成 4（不良）は◎、3（やや不良）は○ ＊
問題解決能力・意欲 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
知的な意欲（探求心） ★12～10（意欲なし）は○ ＊
日常生活能力の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
身辺自立の程度 4（遅れている）は◎、3（やや遅れている）は○ ＊ ＊
社会的規範意識の発達 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
道徳的規範意識 ★12～10（道徳的規範意識が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
発達課題の達成状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの発達課題の達成状況 4（過去も現在も達成していない）は◎、
3（現在は達成しているが、過去に未達成のものがある）は○ ＊ ＊
子どもの行動特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
人見知り傾向 ★12～10（人見知り傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊ ＊
持続・集中性 ★12～10（集中性が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊
不安傾向 ★12～10（不安傾向大）は◎、9～7（傾向あり）は○ ＊
P119
P120
P121
現
在
の
心
身
の
健
康
P122
P124
P125
発
達
的
特
徴
P123
P126144
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（145ページ）
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変更後 · 145ページ●パートⅠ 子ども● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
子どもの好きな活動 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
子どもの好きな活動 18（好きな活動は特にない）は○ ＊
発
達
的
特
徴
P126145
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（146ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 146ページ●パートⅡ 家庭● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家計の担当者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
家庭訪問時の対応者
採点なし（1=実父、2=実母、3=養父、4=養母、5=1と3以外の父、
6=2と4以外の母、7=父方の祖父、8=父方の祖母、9=母方の祖父、
10=母方の祖母、11=生活保護を受けている、12=その他）
同居家族
採点なし（1=実父、2=養父、3=1と2以外の父、4=実母、5=養母、
6=4と5以外の母、7=子ども、8=祖父、9=祖母、10=内縁関係の男性、
11=内縁関係の女性、12=その他）
養育者の身体疾患・障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の身体疾患・障害 4（確定診断あり）、3（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
身体障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
身体疾患・障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
その他の家族の精神障害 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊
現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊
精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊
精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊
精神障害による養育の困難度 3（養育ができない状態）は◎、2（困難あり）は○ ＊
家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし）
（１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
（２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居）
要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2=
要支援2、1=要支援1）
利用している介護保険サービス
採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハ
ビリテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉
用具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老
人保健施設等）、9=その他）
家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし）
乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし
乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし
家族の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊
養育者の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊
その他の家族の人格障害傾向 3（確定診断あり）、2（疑いあり）は○ ＊ ＊
抑うつ傾向 ★12～7（やや大）は○ ＊
アルコール乱用度 ★12～7（やや大）は○ ＊ ＊
薬物乱用 ★8～4は○ ＊ ＊
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
P127
家
族
の
心
身
の
健
康
P129
P130
P127
P128
基
本
事
項
内に記入してください。146
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（147ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 147ページ●パートⅡ 家庭● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
家庭・地域の検討課題留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
子ども自身に関する検討課題評価票
の該当
ページ
内に記入してください。
家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊
家族関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
主たる養育者が感じている親子関係 ★12～10（愛着関係が形成されていない）は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊
夫婦関係 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4（やや大）は○ ＊ ＊
対象の子どもときょうだいの関係 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし
対象の子どもときょうだいの関係 ★9～4は○ ＊ ＊
きょうだい間の不適切な関わり 2（あり）は○ ＊ ＊
家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊
主たる養育者の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
その他の家族の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊
家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
問題解決志向性
（主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊
住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
住居
採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、
5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建
て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他）
転居回数 採点なし（合計回数を実数で記入）
住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊
家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
父母の最終学歴 父 /母 採点なし（1=中学卒業、2=高校・高専など中退、3=高校・高専など卒業、4=
大学など卒業、5=その他）
主たる養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
その他の養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし
経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ ＊
養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象の子どもへの基本的ケア ★9～7（基本的ケアに問題あり）は◎、6～4（やや問題あり）は○ ＊ ＊ ＊
温かい関わり ●主たる養育者 ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
過干渉：コントロール傾向 ●主たる養育者 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
不適切な養育行動 ●主たる養育者 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊
●その他の養育者 ★9～4は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育てストレス ★9～7（ストレスが強い）は◎、6～4（やや強い）は○ ＊ ＊ ＊
主たる養育者の子育ての相談相手・預け先（合計人数） （ ）人 相談相手あるいは預け先なしは◎ ＊ ＊
子育てのサポートに対する主たる養育者の主観的評価 ★9～7（評価が低い）は◎、6～4（やや低い）は○ ＊ ＊
家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
同居家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊
同居家族の戸籍的関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊
養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊
家
族
の
心
身
の
健
康
P131
基
本
的
な
生
活
を
営
め
る
P131
個
々
を
大
切
に
し
て
信
頼
し
あ
う
安
心
・
調
和
を
基
盤
に
し
て
共
に
生
き
る
P133
P134
P135
P132
P132147
（別冊2b）子ども・若者ケアプランガイドライン（フェイスシート～思春期）（PDF／2,753KB）（148ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 148ページ●パートⅢ 地域● 思春期（小学校５年生～中学３年生） 総括一覧シート
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１
近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
対象家族の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、
3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊
対象の子どもと同じ年頃の子どもとの交流 4（子どもがいなくて交流できない）は◎、
3（子どもはいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
居住地の子育て関連状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
周辺環境に関する満足度 ★12～10（満足度が低い）は◎、9～7（やや低い）は○ ＊ ＊
安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊
育成環境の適切さ 利用状況が3（頻繁に利用している）◎、2（利用したことがある）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
居住地域の教育事業や学習機会の有無と利用 地域にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
自然豊かな場所や公園の有無と利用 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊
家庭外の教育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在通っている学校環境の適切さ ★12～10（適切ではない）は◎、
9～7（やや適切ではない）は○ *
学校と家庭（養育者）との連携の状態 ★12～10（連携がうまくいっていない）は◎、
9～7（あまりうまくいっていない）は○ * *
地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
地域の住みやすさ ★52～30は○ * *
サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
現在、一時的に子どもを見てくれたりアドバイスをくれるな
ど、支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊
育児の支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに育児の支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
現在、相談や愚痴を聞いてくれるなど、支援をしてくれてい
る人 支援者なしは◎ ＊ ＊
精神的支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊
今までに精神的支援をしてくた人 支援者なしは◎ ＊ ＊
サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし
今後の利用・参加を希望する支援機関（合計） （ ）ヶ所 採点なし
各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし
家庭訪問による相談、来初相談などの個別相談が行われ
ていたか 2は◎ ＊ ＊
要保護児童対策地域協議会進行管理ケースへの該当の
有無 2該当していたことがあるは◎ ＊ ＊
評価票
の該当
ページ
実態把握・評価項目
黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。
粗 点
評価票で選択した
数字または合計点
関
連
施
設
（
福
祉
・
保
健
・
教
育
）
ソ
ー
シ
ャ
ル
・
サ
ポ
ー
ト
P137
P138
P139
P140
採点基準
基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。
★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。
留意の必要度
◎＝大 ○＝中
斜線＝小
健
全
な
養
育
環
境
を
持
つ
地
域
社
会
家庭・地域の検討課題子ども自身に関する検討課題
内に記入してください。148