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（参考様式）生活管理指導表（PDF／266KB）
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変更後 · 1ページ電話：
提出日 年 月 日 医療機関名：
電話：
年 月 日
１． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎 １． 管理不要
2． 即時型 ２． 管理必要（管理内容については、病型・治療のC．欄及び下記C．E欄を参照）
１． 不要
２． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
１． 食物 （原因： ） ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
その他（ ）
１． 鶏卵 《 》
２． 牛乳・乳製品《 》
３． 小麦 《 》
４． ソバ 《 》
５． ピーナッツ 《 》
６． 大豆 《 》 １．鶏卵： 卵殻カルシウム
７． ゴマ 《 》 ２．牛乳・乳製品： 乳糖
８． ナッツ類* 《 》 ３．小麦： 醤油 ・ 酢 ・ 麦茶
９． 甲殻類* 《 》 ( すべて ・ エビ ・ カニ ・ ) ６．大豆： 大豆油 ・ 醤油 ・ 味噌
10．軟体類・貝類* 《 》 ( すべて ・イカ ・ タコ ・ ホタテ ・ アサリ ・ ) ７．ゴマ： ゴマ油
11． 魚卵* 《 》 ( すべて ・イクラ ・ タラコ ・ ) １２．魚類： かつおだし ・ いりこだし
１2． 魚類* 《 》 ( すべて ・ サバ ・ サケ ・ ) １３．肉類： エキス
１3. 肉類* 《 》 ( 鶏肉 ・ 牛肉 ・ 豚肉・ )
１4． 果物類* 《 》 ( キウイ・ バナナ ・ )
15. その他 ( )
「＊は（ ）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」 １．管理不要
２．原因食材を教材とする活動の制限（ ）
１． 内服薬 (抗ヒスタミン薬、ステロイド薬) ３．調理活動時の制限 （ ）
２． アドレナリン自己注射薬「エピペン®」 ４．その他 （ ）
３． その他（ ）
年 月 日
1．ベータ刺激薬吸入 1．管理不要 1．管理不要
2．ベータ刺激薬内服 2．防ダニシーツ等の使用 2．管理必要
3．その他 3．その他の管理が必要（ ） （管理内容: ）
1．ステロイド吸入薬 1．管理不要
剤形： 2．動物への反応が強いため不可
投与量（日）： 動物名( ）
３．飼育活動等の制限（ ）
3．DSCG吸入薬
・ 同意する
・ 同意しない 保護者氏名
保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息)
C．外遊び、運動に対する配慮
B．動物との接触
D.特記事項
医療機関名
C．除去食品においてより厳しい除去
が必要なもの E．特記事項
医師名
医療機関名
記載日
Ｃ．原因食品・除去根拠
該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載
Ｄ．緊急時に備えた処方薬
D．食物・食材を扱う活動
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合に
は、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所
が保護者と相談のうえ決定）
病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい除
去が必要となるもののみに○をつける
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合に
は、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所
が保護者と相談のうえ決定）
※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
2． その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・
昆虫・動物のフケや毛）
※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使
用した料理については、給食対応が困難となる
場合があります。
Ａ．食物アレルギー病型 Ａ．給食・離乳食
B． アナフィラキシー病型
Ｂ．アレルギー用調整粉乳3． その他 （新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・
食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他： ）
（参考様式） ※「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（2019年改訂版）
4．ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
2．ロイコトリエン受容体拮抗薬
★保護者
★連絡医療機関
記載日
医師名
電話
気
管
支
ぜ
ん
息
（
あ
り
・
な
し
）
食
物
ア
レ
ル
ギ
ー
（
あ
り
・
な
し
）
ア
ナ
フ
ィ
ラ
キ
シ
ー
（
あ
り
・
な
し
）
病型・治療
病型・治療
2．比較的良好
● 保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
( すべて ・ クルミ ・カシューナッツ・ アーモンド・ )
名前 男・女 年 月 日生 ( 歳 ヶ月) 組
電話
D．急性増悪（発作）時の対応
（自由記載）
Ａ．症状のコントロール状態 C．急性増悪（発作）治療薬
3．不良
１．良好
B．長期管理薬
（短期追加治療薬を含む）
5．その他 （ ）
緊
急
連
絡
先
保育所での生活上の留意点
Ａ．寝具に関して
保育所での生活上の留意点
[除去根拠]
該当するもの全てを《 》内に番号を記載
①明らかな症状の既往
②食物負荷試験陽性
③IgE抗体等検査結果陽性
④未摂取
（参考様式）生活管理指導表（PDF／266KB）（2ページ）
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変更後 · 2ページ年年 月 日
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。 １．管理不要
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。 ２．管理必要 （ ） 医師名
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。 D.特記事項
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。 １．管理不要
※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変 ２．動物への反応が強いため不可 医療機関名
※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変 動物名 （ ）
３．飼育活動等の制限 （ ）
４．その他 （ ）
１．あり
２．なし １．管理不要 電話
３．保湿剤 ２．管理必要（管理内容: ）
４．その他（ ） ３．夏季シャワー浴
（施設で可能な場合）
記載日
C.特記事項 年年 月 日
１．通年性アレルギー性結膜炎 １．管理不要
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症） ２．管理必要（管理内容： ） 医師名
３．春季カタル ３．プールへの入水不可
４．アトピー性角結膜炎
５．その他（ ） 医療機関名
B．治療
１．抗アレルギー点眼薬 １．管理不要
２．ステロイド点眼薬 ２．管理必要（管理内容: ） 電話
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（ ）
記載日
Ａ．病型 年年 月 日
１．通年性アレルギー性鼻炎 １．管理不要
2．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症） 主な症状の時期： 春．夏．秋．冬 医師名
１．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬(内服) 医療機関名
2．鼻噴霧用ステロイド薬
3．舌下免疫療法 電話
ア
レ
ル
ギ
ー
性
鼻
炎
（
あ
り
・
な
し
）
病型・治療 保育所での生活上の留意点
ア
ト
ピ
ー
性
皮
膚
炎
（
あ
り
・
な
し
）
ア
レ
ル
ギ
ー
性
結
膜
炎
病型・治療
（
あ
り
・
な
し
）
B.動物との接触
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、
医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者
と相談のうえ決定）
C．発汗後
4．その他
２．管理必要（管理内容: ）
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容
は保育所が保護者と相談のうえ決定）
保育所での生活上の留意点
保育所での生活上の留意点病型・治療
記載日
A．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
B-1．常用する外用薬 B-2.常用する内服薬 C.食物ｱﾚﾙｷﾞｰの合併
１．抗ヒスタミン薬
２．その他（ ）
１．ステロイド軟膏
２．タクロリムス軟膏
（「プロトピック®」）
A.プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動
（参考様式） ※「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（2019年改訂版）
※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎)
・ 同意する
・ 同意しない 保護者氏名
提出日 年 月 日
●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
A．プール指導
B．屋外活動
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、
医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者
と相談のうえ決定）
A．病型
名前 男・女 年 月 日生 ( 歳 ヶ月) 組
B．治療
Ａ．屋外活動
B．特記事項