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（参考様式）緊急時個別対応票（PDF／883KB）
初回取得時の資料です。過去版との比較ではありません。
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変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 1ページ■ 緊急時個別対応票（表） 年 月 日作成以下の症状が一つでもあればエピペン®を使用し、救急車を要請
緊急時対応の原則
緊急時使用預かり
緊急時の連絡先医療機関・消防機関
救急（緊急） １１９
搬送医療機関 名称
電話 （ ）
搬送医療機関 名称
電話 （ ）1.年齢、性別ほか患者の基本情報
2.食物アレルギーによるアナフィラキシー症状
が現れていること
3.どんな症状がいつから現れて、これまでに
行った処置、またその時間
※特に状態が悪い場合は、意識状態、顔色、
心拍、呼吸数を伝えられると良い
※その際、可能であれば本対応票を救急隊と
共有することも有効
医療機関、消防署への伝達内容1.食物アレルギー症状が現れたこと
2.症状や状況に応じて、医療機関への連絡や、
救急搬送すること
3.（症状により）エピペン使用を判断したこと
4.保護者が園や病院に来られるかの確認
5.（救急搬送等の場合）搬送先を伝え、搬送先に
保護者が来られるか確認
保護者への伝達・確認内容
（参考様式）緊急時個別対応票（PDF／883KB）（2ページ）
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変更後 · 2ページ■緊急時個別対応票（裏） 経過記録票
１. 誤食時間
２. 食べたもの
３. 食べた量
【エ ピペン®】 エピペン®の使用 あり ・ なし 時 分
【内服薬】 使用した薬（ ） 時 分
【その他】 ・口の中を取り除く ・うがいをさせる ・手を洗わせる ・触れた部位を洗い流す
全身
呼吸器
消化器
目・鼻・口・顔
皮膚
：
：
：
：
：
：
：
７. 記録者名
医療機関名 主治医名
保育所で
行った処置
４.
８.
時間
５.
６. 症状の経過
※少なくとも
５分ごとに
注意深く
観察
◆症状のチェック は緊急性が高い、左の欄から 行う（■⇒■⇒■）
症状 脈拍 呼吸数 その他の症状・ 状
態等把握した事項
□ぐったり
□意識がもうろう
□尿や便を漏らす
□脈が触れにくいまたは不規則
□唇や爪が青白い
□のどや胸が締め付けられる
□声がかすれる
□犬が吠えるような席
□息がしにくい
□持続する強い咳き込み
□ゼーゼーする呼吸
□持続する（がまんできない）お腹
の痛み
□繰り返し吐き続ける
□数回の軽い咳
症状
※「症状チェッ
クシート」（ガ
イドラインP
●）参照
□中等度のお腹の痛み
□１～２回の嘔吐
□１～２回の下痢
□顔全体の晴れ
□まぶたの晴れ
□強いかゆみ
□全身に広がるじんま疹
□全身が真っ赤
□軽い（がまんできる）お腹の痛み
□吐き気
□目のかゆみ、充血
□口の中の違和感
□くしゃみ、鼻水、鼻づまり
□軽度のかゆみ
□数個のじんま疹
□部分的な赤み
年 月 日 時 分
（氏名） （生年月日） 年 月 日 （ 歳 か月）
（回／分） （回／分）
電話番号 備考（ID番号等）
医療機関
ただちに緊急対応 速やかに医療を受診 安静にし、注意深く経過観察
上記の症状が
１つでも当てはまる場合
１つでも当てはまる場 １つでも当てはまる場合