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（参考様式）除去解除申請書（PDF／95KB）
初回取得時の資料です。過去版との比較ではありません。
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変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 1ページ除去解除申請書（定型①）
年 月 日
（ 施 設 名 ）
（クラス等）
（児童氏名）
本児は生活管理指導表で「未摂取」のため除去
していた（食品名： ）に関し
て、医師の指導の下、これまでに複数回食べて
症状が誘発されていないので、保育所における
完全解除をお願いします。
（保護者氏名）
（参考様式）除去解除申請書（PDF／95KB）（2ページ）
変更前新しく確認した内容です。
変更後 · 2ページ除去解除申請書（定型②）
年 月 日
（ 施 設 名 ）
（クラス等）
（児童氏名）
本児は生活管理指導表で「未摂取」以外を理由
に除去していた（食品名： ）
に関して、医師の指導の下、これまでに複数回
食べて症状が誘発されていないので、保育所に
おける完全解除をお願いします。
（保護者氏名）