（参考様式）緊急時個別対応票（PDF／883KB）
掲載 更新公表資料の確認です。緊急時個別対応票の参考様式が掲載されています。食物アレルギーによるアナフィラキシー症状、エピペン使用、救急要請、搬送先への連絡、経過記録の記載欄が示されています。
これは初回取得時に確認した公式資料の要約です。制度変更のお知らせではありません。
AI要約
参考様式の掲載内容を確認する資料です。現場では、緊急時の連絡先、救急要請の流れ、保護者への伝達内容、経過記録欄の使い方を原文全体で確認してください。部分的な抜粋のため、義務の新設や削除は断定できません。
資料の取得種別：初回取得
対象となる施設・事業
- 保育所
- 認定こども園
- 幼稚園
公式資料で確認すること
- 緊急時の連絡先や搬送医療機関欄の記載方法を確認する。
- 保護者への伝達・確認内容の欄を確認する。
- 経過記録票の記載項目と観察項目を確認する。
- エピペン使用や救急要請の記載内容を原文全体で確認する。
要約の根拠
■ 緊急時個別対応票（表） 年 月 日作成以下の症状が一つでもあればエピペン®を使用し、救急車を要請 緊急時対応の原則 緊急時使用預かり 緊急時の連絡先医療機関・消防機関 救急（緊急） １１９ 搬送医療機関 名称 電話 （ ） 搬送医療機関 名称 電話 （ ）1.年齢、性別ほか患者の基本情報 2.食物アレルギーによるアナフィラキシー症状 が現れていること 3.どんな症状がいつから現れて、これまでに 行った処置、またその時間 ※特に状態が悪い場合は、意識状態、顔色、 心拍、呼吸数を伝えられると良い ※その際、可能であれば本対応票を救急隊と 共有することも有効 医療機関、消防署への伝達内容1.食物アレルギー症状が現れたこと 2.症状や状況に応じて、医療機関への連絡や、 救急搬送すること 3.（症状により）エピペン使用を判断したこと 4.保護者が園や病院に来られるかの確認 5.（救急搬送等の場合
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）搬送先を伝え、搬送先に 保護者が来られるか確認 保護者への伝達・確認内容
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■緊急時個別対応票（裏） 経過記録票 １. 誤食時間 ２. 食べたもの ３. 食べた量 【エ ピペン®】 エピペン®の使用 あり ・ なし 時 分 【内服薬】 使用した薬（ ） 時 分 【その他】 ・口の中を取り除く ・うがいをさせる ・手を洗わせる ・触れた部位を洗い流す 全身 呼吸器 消化器 目・鼻・口・顔 皮膚 ： ： ： ： ： ： ： ７. 記録者名 医療機関名 主治医名 保育所で 行った処置 ４. ８. 時間 ５. ６. 症状の経過 ※少なくとも ５分ごとに 注意深く 観察 ◆症状のチェック は緊急性が高い、左の欄から 行う（■⇒■⇒■） 症状 脈拍 呼吸数 その他の症状・ 状 態等把握した事項 □ぐったり □意識がもうろう □尿や便を漏らす □脈が触れにくいまたは不規則 □唇や爪が青白い □のどや胸が締め付けられる □声がかすれる □犬が吠えるような席 □息がしにくい □持続
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する強い咳き込み □ゼーゼーする呼吸 □持続する（がまんできない）お腹 の痛み □繰り返し吐き続ける □数回の軽い咳 症状 ※「症状チェッ クシート」（ガ イドラインP ●）参照 □中等度のお腹の痛み □１～２回の嘔吐 □１～２回の下痢 □顔全体の晴れ □まぶたの晴れ □強いかゆみ □全身に広がるじんま疹 □全身が真っ赤 □軽い（がまんできる）お腹の痛み □吐き気 □目のかゆみ、充血 □口の中の違和感 □くしゃみ、鼻水、鼻づまり □軽度のかゆみ □数個のじんま疹 □部分的な赤み 年 月 日 時 分 （氏名） （生年月日） 年 月 日 （ 歳 か月） （回／分） （回／分） 電話番号 備考（ID番号等） 医療機関 ただちに緊急対応 速やかに医療を受診 安静にし、注意深く経過観察 上記の症状が １つでも当てはまる場合 １つでも当てはまる場 １つでも当てはまる場合
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