公表資料の確認：子ども家庭総合評価票・総括一覧シート（青年中期～青年後期）
掲載 更新【解析1】公表資料の確認：子ども家庭総合評価票・総括一覧シート（青年中期～青年後期） こども家庭庁の公表資料として、「子ども家庭総合評価票」と「総括一覧シート」の青年中期～青年後期版を確認しました。評価票の記入要領、家庭・地域を含む評価項目、採点基準、総括一覧シートの記入方法が掲載されています。未施行・施行済みの別は資料から断定できません。 【解析2】（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）の公表資料の確認 こども家庭庁の公表資料として、青年中期～青年後期向けの子ども・若者ケアプランガイドライン本文と、子ども家庭総合評価票・総括一覧シートの記載が確認できます。未施行かどうかの状態は入力にないため断定しません。 【解析3】（別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）の公表資料の確認 こども家庭庁の別冊資料の初回確認です。青年中期～青年後期の家庭・地域に関する総括一覧シートと評価票の記述が掲載されています。公表資料の内容確認であり、施行済み・未施行の法改正とは断定しません。
これは初回取得時に確認した公式資料の要約です。制度変更のお知らせではありません。
AI要約
【解析1】現場では、青年中期（中学卒～17歳）と青年後期（18歳到達以降）の評価票の使い分けを確認してください。記入要領では、情報収集できない項目は無記入、判断しかねる場合は「判断困難」とする扱いが示されています。家庭・地域の項目や総括一覧シートの採点基準も載っているため、ケース記録や支援計画作成時は原文全体を見て運用してください。 【解析2】青年後期向けの評価・記入項目が広く整理されています。現場では、評価票・総括一覧シート・検討課題の参照関係を確認してください。対象者本人、家庭、地域、支援資源の情報を収集して記入する構成です。原文全体を確認せずに、個別項目の採点や支援方針を確定しないでください。 【解析3】実務上は、青年中期～青年後期向けのケアプラン評価票の掲載内容を確認する必要があります。今回の入力だけでは義務の新設や削除は断定できません。原文全体で、対象項目や採点基準、運用上の位置づけを確認してください。
資料の取得種別：初回取得
対象となる施設・事業
- 児童相談所
- 里親
- ファミリーホーム
- 母子生活支援施設
- 障害児支援
- その他
- 児童発達支援
- 放課後等デイサービス
- 学校
- 自治体
公式資料で確認すること
- 青年中期版と青年後期版のどちらを使うか、対象年齢に応じて確認する。
- 情報収集できなかった項目と判断困難の扱いを、記入要領どおりに統一する。
- 家庭パート、地域パート、総括一覧シートまで含めて記入・転記の流れを確認する。
- 採点基準と『留意の必要度』の付け方を、現場の記入手順に反映する。
- 評価票と総括一覧シートの対応関係を確認する
- 本人・家庭・地域・社会的資源の各項目で、記入対象と情報源を確認する
- 『留意の必要度』の判定基準と、参照すべき検討課題を確認する
- 未施行かどうかの状態が資料内にないため、施行済みと断定せず公表資料として扱う
- 青年中期～青年後期の家庭・地域の検討課題評価票の掲載内容を確認する。
- 採点基準と留意の必要度の記載を原文全体で確認する。
- 対象者や対象場面の記載を、施設・相談支援の実務で使う範囲に合わせて確認する。
要約の根拠
記 入 要 領 「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年 齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。 乳児期（０歳～２歳未満） 幼児期（２歳～就学前） 児童期（小学校１年生～４年生） 思春期（小学校５年生～中学３年生） 青年中期（中学卒～17歳） 青年後期（18歳到達以降） ● 評価票は、以下の3つのパートに分かれています。 パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」） パートⅡ 家 庭 パートⅢ 地 域 ● 各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ さい。 ● 情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判 断困難」としてください。 ● 情報収集がおこなわれなかった項目については無記入 のままにしてください。
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青年中期（中学卒～17歳） パートⅠ 青年 ● Ⅰ.青年に関する事項 ● 基本情報 作成完了日 西暦（ ）年（ ）月（ ）日 担当者氏名： 記入担当者の職種 1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師 5．医師 6．看護師 7．保健師 8．その他 対象の青年 氏名： 生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日 年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月 住所： TEL.： 性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子 現在の 居住場所 1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム 5．下宿・寮 6.施設 7.その他 養育者 ●現在の「主たる養育者」は： 1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．祖父 8．祖母 9.その他 ●現在の「その他の養育者」は： 1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．
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□ ···· □ 6) BCG ········································································ □ ···· □ 7) 水痘 ······································································· □ ···· □ 8) B 型肝炎 ···································································· □ ···· □ 9) 麻しん（はしか）・風疹（三日はしか） ······································· □ ···· □ 10) ムンプス ················································
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青年中期（中学卒～17歳） パートⅡ 家庭 ● Ⅱ.家庭に関する事項 ● 基本事項 家計の担当者 就労（生計の確保）に関わっているのは？： 1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父 8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．生活保護を受けている 12．その他（ ） 0．判断困難 家庭訪問時の対応者 1．実父 2．実母 3．養父 4．養母 5．1.と3.以外の父 6．2.と4.以外の母 7．父方の祖父 8．父方の祖母 9．母方の祖父 10．母方の祖母 11．その他（ ） 同居家族 1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母 7．子ども（対象の青年を含めて（ ）人） 8．祖父（父方・母方） 9．祖母（父方・母方） 10．内縁関係の男性 11．内縁関係の女性 12．その他 家族
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青年中期（中学卒～17歳） パートⅢ 地域 ● Ⅲ.地域に関する事項 ● 健全な養育環境を持つ地域社会 近隣コミュニケー ション 対象家族の地域交流（近所付き合い） 4．乏しい（孤立している） 3．やや乏しい 2．時々交流している 1．活発に交流 0．判断困難 対象家族の近隣トラブル 4．近隣とトラブルを度々起こしている 3．近隣とトラブルを時々起こしている 2．以前トラブルがあったが今はない 1．近隣とのトラブルはない 0．判断困難 →トラブルの内容は 具体的に： 対象の青年と同じ年頃の青少年との交流 4．近隣に青少年がいなくて交流できない 3．いるが交流していない 2．時々交流している 1．活発に交流している 0．判断困難 居住地の子育て 関連状況 周辺環境に関する満足度 1) 地域に対する愛着がある ·································· 4·····
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記入方法 粗点を記入する 評価票の記入例 子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。 項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。 注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合 を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い てください。 留意の必要度を記入する 粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、 「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート の記入例」を参照）。
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記 入 要 領 「子ども家庭総合評価票」（以下、評価票）は、子どもの年 齢に応じて、以下の５種類を用意しています。1ケースご とに1種類を選び、評価票に直接記入してください。 乳児期（０歳～２歳未満） 幼児期（２歳～就学前） 児童期（小学校１年生～４年生） 思春期（小学校５年生～中学３年生） 青年中期（中学卒～17歳） 青年後期（18歳到達以降） ● 評価票は、以下の3つのパートに分かれています。 パートⅠ 子ども（青年中期・青年後期版は「青年」） パートⅡ 家 庭 パートⅢ 地 域 ● 各項目について、あてはまる番号や言葉に○印をつけま す。また、（ ）内に該当する数字や記号を記入してくだ さい。 ● 情報収集はおこなわれたが、判断しかねた場合には「判 断困難」としてください。 ● 情報収集がおこなわれなかった項目については無記入 のままにしてください。
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青年後期（18歳到達以降） パートⅠ 青年 ● Ⅰ.青年に関する事項 ● 基本情報 作成完了日 西暦（ ）年（ ）月（ ）日 担当者氏名： 記入担当者の職種 1．児童福祉司 2．児童心理司 3．児童指導員 4．教師 5．医師 6．看護師 7．保健師 8．その他 対象の青年 氏名： 生年月日：西暦（ ）年（ ）月（ ）日 年齢：満（ ）歳（ ）ヶ月 住所： TEL.： 性別： 1．男 2．女 出生順位：第（ ）子 現在の 居住場所 1．実父母の家庭 2．実父母以外の親族家庭 3．養子縁組家庭 4．里親の家庭・ファミリーホーム 5．下宿・寮 6.施設 7．婚姻家族の家庭 8．一人暮らし 9．その他 「1」～「5」の場合：同居家族は？ 1．実父 2．養父 3．1.と2.以外の父 4．実母 5．養母 6．4.と5.以外の母 7．配偶者 8．子ども（実子： 人、実子以外： 人） 9．祖父（父方・母方
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）回） 2. なし 保有資格 1．普通自動車免許 2．原動機付自転車免許 3.その他 転居 対象者自身が転居した回数 （ ）回 婚姻状況 1. 婚姻中：（ ）歳時に結婚 2. 離別 （婚姻：（ ）歳・離婚：（ ）歳） 3. 死別（婚姻：（ ）歳・死別：（ ）歳） 4.婚姻・離別・死別なし パートⅠでは、ケースの基本情報と対象 の青年の現在の発達・発育のようすや、生 育史について見ていきます。各項目につい ての情報を収集し、支援への留意の必要度 について評価します。
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青年後期（18歳到達以降） パートⅡ 家庭 ● Ⅱ.家庭に関する事項 ● 【出⾃家庭（原家庭）版】 対象の⻘年が⽣まれた家庭の状況等を記載 ※対象の⻘年が配偶者等と設けている家庭については、後ろにある【婚姻（内縁含む）家庭版】に状況を記載しま す。 基本事項 家計の担当者 就労（生計の確保）に関わっているのは？： 1．本人 2.実父 3．実母 4．養父 5．養母 6．2.と4.以外の父 7．3.と5.以外の母 8.配偶者 9．本人の同居人・内縁関係の人 10．父方の祖父 11．父方の祖母 12．母方の祖父 13．母方の祖母 14．生活保護を受けている 15．その他（ ） 0．判断困難 ◆以下の「主たる養育者」は、出自家庭の中で対象の青年の世話を主として担当している（していた）人を指します。
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青年後期（18歳到達以降） ● Ⅱ.家庭に関する事項 ● 基本的な生活を営める 家庭史 年 対象の 青年の 年齢 同棲、法的結婚、別居、家出、離婚、再婚、退職、解雇、失業、再就職、誕生、大病、入院、死 亡、自殺企図、触法行為、転居、一時保護、施設入所などの家庭内の主な出来事を、時系列で記 述 対象の青年 主たる養育者・家庭の状況 その他 (家族の誰かわかるように記載) 家庭史に 関する 特記事項 特記事項の有無： 1．あり 2．なし 具体的に：209
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青年後期（18歳到達以降） パートⅢ 地域 ● Ⅲ.地域に関する事項 ● 健全な生活環境を持つ地域社会 近隣コミュニケー ション 対象家族（独居含む。以下同）の地域交流（近所付き合い） 4.乏しい（孤立している） 3.やや乏しい 2.時々交流している 1.活発に交流 0．判断困難 対象家族の近隣トラブル 4.近隣とトラブルを度々起こしている 3.近隣とトラブルを時々起こしている 2.以前トラブルがあったが今はない 1.近隣とのトラブルはない 0.判断困難 →トラブルの内容は 具体的に： 対象者と同じ年頃の青年との交流 4.近隣に青年がいなくて交流できない 3.いるが交流していない 2.時々交流している 1.活発に交流している 0.判断困難 居住地の状況 周辺環境に関する満足 1）地域に対する愛着がある ·································· 4····· 3
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青年後期（18歳到達以降） ● Ⅲ.地域に関する事項 ● 対象の青年へのソーシャル・サポート サポートの資源 支援をしてくれる人の有無と見込み ･P.19「相談相手リスト」（表 15）から該当する番号を 1 つ選んで記入する。
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●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● No. ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 子ども氏名 （ 歳） 男・女 ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 記入者氏名 ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 本シートの目的 このシートでは、子ども家庭総
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記入方法 粗点を記入する 評価票の記入例 子ども家庭総合評価票（以下、評価票）から得られた粗点（評価票で選んだ数字。 「思春期版」を例にとって説明します。 項目によっては合計点を算出）を、総括一覧シートの「粗点」欄に転記してください。 注●「0. 判断困難」とされた単項目、あるいは合計点を算出する項目で「0. 判断困難」 ○をつけた数字をそのまま粗点とする場合 を含む場合は、スコアリングの対象からはずします。この場合は、「粗点」欄に斜線を引い てください。 留意の必要度を記入する 粗点をもとに、各項目の「採点基準」に従って◎または○、それ以外の項目は斜線を、 「留意の必要度」欄に記入してください。なお灰色になっているものは、採点をしな い項目です。ただし、留意すべき検討課題が示されている項目もあります（下記の「シート の記入例」を参照）。
取得後 · （別冊2c）子ども・若者ケアプランガイドライン（青年中期～青年後期）（PDF／2,539KB）（76ページ） · 76ページ
●パートⅠ 青年● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２ 居住場所の生活必需品の有無 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 居住場所の生活必需品の有無 3（生活必需品が揃わず、生活に影響している）は◎ ＊ ＊ ＊ 保有資格 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 保有資格 採点なし（1=普通自動車免許、2=原動機付自転車免許、3=その他） 婚姻状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度
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●パートⅡ 家庭● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２ 出自家庭（原家庭）版 基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 家計の担当者 採点なし（1=本人、2=実父、3=実母、4=養父、5=養母、6=2と4以外の父、 7=3と5以外の母、8=配偶者、9=本人の同居人・内縁関係の人、 10=父方の祖父、11=父方の祖母、12=母方の祖父、13=母方の祖母、 14=生活保護を受けている、15=その他） 主たる養育者の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的
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●パートⅡ 家庭● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２ 家庭・地域の検討課題評価票 の該当 ページ 実態把握・評価項目 黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。 粗 点 評価票で選択した 数字または合計点 採点基準 基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。 ★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。 留意の必要度 ◎＝大 ○＝中 斜線＝小 対象者自身に関する検討課題 内に記入してください。
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住環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 住居 採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、 5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建 て借家、10=対象の青年は施設内に居住中、11=その他） 住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊ 家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 養育者の就労状況（就労パターン／職種） / 採点なし 経済的状態 3（生活保護
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世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ 家賃の支払い 3（たびたび滞納する）は◎、2（たまに滞納する）は○ ＊ ＊ 養育機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 主たる養育者の温かい関わり ★9～7（温かくない）は◎、6～4（やや温かくない）は○ ＊ ＊ ＊ 主たる養育者の過干渉：コントロール傾向 ★9～7（過干渉である）は◎、6～4（やや過干渉である）は○ ＊ ＊ ＊ 主たる養育者の不適切な養育行動 ★9～7（不適切である）は◎、6～4（やや不適切である）は○ ＊ ＊ ＊ 家庭の特徴 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
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現在の家族の戸籍的関係：両親の婚姻関係 1（両親は法的に婚姻関係にない）は○ ＊ ＊ 同居家族の戸籍的 関係：きょうだいとの血縁関係 2（血縁でないきょうだいと同居している）は○ ＊ ＊ 養育者の出自家族との関係性：父方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊ 養育者の出自家族との関係性：母方の祖父母との関係 1（不良）は○ ＊ 婚姻（内縁含む）家庭版 基本事項 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 家計の担当者 採点なし（1=本人、2=実父、3=実母、4=養父、5=養母、6=2と4以外の父、 7=3と5以外の母、8=配偶者、9=本人の同居人・内縁関係の人、 10=父方の祖父、11=父方の祖母、12=母方の祖父、13=母方の祖母、 14=生活保護を受けてい
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る、15=その他） 配偶者（同居者・内縁関係の人）の精神障害 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 配偶者等の精神障害 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ 現在の通院の有無 2（通院中）は○ ＊ 精神障害による入院経験：対象の子どもが生まれて以降 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊ 精神障害による入院経験：現在 3（1ヶ月以上の長期入院）、2（１ヶ月未満）は○ ＊ 精神障害の認定（手帳の交付など） 4（認定あり）、3（申請中）は○ ＊ 家族の介護状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源
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介護が必要な家族 採点なし（2=あり、1=なし） （１人目） 同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居） 要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2= 要支援2、1=要支援1） 利用している介護保険サービス 採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通所）リハビ リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用 具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人 保健施設等）、9=その他） （２人目）同居・別居の別 採点なし（2=同居、1=別居） 要介護度 採点なし（7=要介護5、6=要介護4、5=要介護3、4=要介護2、3=要介護1、2= 要支援2、1=要支援1） 利用している介護保険サービス 採点なし（1=訪問介護、2=訪問入浴介護、3=訪問看護、4=訪問（通
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所）リハビ リテーション、5=通所介護、6=短期入所生活介護（ショートステイ）、7=福祉用 具貸与・購入/住宅改修 8=施設サービス（特別養護老人ホーム・介護老人 保健施設等）、9=その他） 家族の育児状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 育児が必要な家族（概ね就学前の乳幼児） 採点なし（2=あり、1=なし） 乳幼児の年齢 １人目 （ ）歳 採点なし 乳幼児の年齢 ２人目 （ ）歳 採点なし 乳幼児の年齢 ３人目 （ ）歳 採点なし 配偶者（同居者・内縁関係の人）の健康に関する問題 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会
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的資源 配偶者（同居者・内縁関係の人）の人格障害傾向 3（確定診断あり）は◎、2（疑いあり）は○ ＊ ＊ 抑うつ傾向 ★12～10（抑うつ傾向大）は◎、9～7（やや大）は○ ＊ アルコール乱用度 ★12～10（アルコール乱用度が高い）は◎、9～7（やや高い）は○ ＊ ＊ 薬物乱用 ★8～6は◎、5～4は○ ＊ ＊ 配偶者等の虐待を受けた経験の有無 2（あり）は○ ＊ ＊ 家庭内での暴力 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 本人以外の家庭内での暴力 4（暴力がよくある）は◎、3（時々ある）および2（ほとんどない）は○ ＊ ＊ ＊ P207 基 本 的 な 生 活 を 営 め る P208 P208 P210 基 本 事 項 家 族 の 心 身 の 健 康
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●パートⅡ 家庭● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ １０ １１ １２ 家庭・地域の検討課題評価票 の該当 ページ 実態把握・評価項目 黄色の項目は評価票に示したものと同じ重要項目です。 粗 点 評価票で選択した 数字または合計点 採点基準 基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。 ★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。 留意の必要度 ◎＝大 ○＝中 斜線＝小 対象者自身に関する検討課題 内に記入してください。
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家庭内の関係（２者関係） 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 本人と配偶者（同居者・内縁関係の人）との関係 1)～3)を採点 ★9～7（不和傾向が大）は◎、6～4は○ ＊ ＊ 家庭内関係の安定性 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 家庭内のまとまり ★12～7は○ ＊ 配偶者（同居者・内縁関係の人）の家庭重視度 3（軽んじている）、2（やや軽んじている）は○ ＊ 家庭内の問題解決機能 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭
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の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 問題解決志向性 （主たる問題（主訴）に対する家族の取り組みの姿勢） ★9～4は○ ＊ 住居 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 住居 採点なし（1=賃貸マンション、2=分譲マンション、3=公団賃貸、4=公団分譲、 5=公営住宅、6=民間アパート、7=官舎・社宅、8=一戸建て持ち家、9=一戸建 て借家、10=対象の子どもは施設内に居住中、11=その他） 住居の清潔さ・安全さ ★12～10（清潔・安全ではない）は◎、9～7（やや清潔・安全ではない）は○ ＊ ＊ ＊ 家庭の社会・経済的状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能
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家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 配偶者（同居者・内縁関係の人）の就労状況 （就労パターン／職種） / 採点なし 経済的状態 3（生活保護世帯）、2（非課税世帯）は◎ ＊ 家賃の支払い 3（たびたび滞納する）は◎、2（たまに滞納する）は○ ＊ ＊ 妊娠中の生活 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 妊娠週数 （ ）週 採点なし 妊娠中の子ども 採点なし（1=単胎、2=双胎、3=三胎以上） 妊娠中の子どもについて 採点なし（1=初めての妊娠である、2=上にきょうだいがいる） 対象の子どものきょうだい構成（合計人数） （ ）人 採点なし 出産施設の予定 採点なし（1=開業医の産院、2=総合病院・大学病院の産婦人科、3=助産院、 4=自宅、5
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=海外の病院・診療所など、6=まだ決めていない、7=その他） 母子健康手帳の取得状況 2（取得していない）は○ ＊ 里帰り出産 採点なし（1=する予定、2=しない、3=まだ決めていない） 子どものためのスペースの確保 3（確保されていない）は○ ＊ ＊ ＊ 妊娠中の妊婦の生活 ★16～13は◎、12～9は○ ＊ ＊ 妊婦健診 4（一度も受診したことがない）は◎、3（ほとんど受診していない）は○ ＊ ＊ ＊ 地域や民間の団体が主催している妊娠や出産準備に 関するプログラム 採点なし（2=参加したことがない、1=参加したことがある） 妊婦の情緒的状態 ★28～22は◎、21～15は○ ＊ ＊ ＊ 今回の妊娠の経緯 3（望んではいなかったが、子どもができてしまった）は○ ＊ ＊ 妊娠・出産や子育てについて、相談や話し合いをしたことが ある人 ★56～43は○ ＊ ＊ ＊ ＊ 対象の青年と配偶者等
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との関係 ★12～10は◎、9～7は○ ＊ ＊ ＊ 妊婦の、現在の仕事の有無 採点なし（1=持っている、2=持っていない） 仕事がある場合の職場での状況 ★9～7は◎、6～4は○ ＊ ＊ ＊ 妊娠後、勤務時間の短縮や、フレックス勤務の利用 採点なし（2=利用していない、1=利用している） 対象の青年の職場の育児休業制度 採点なし（2=ない、1=ある） 妊娠中の子どもの親について 採点なし（4=死別した、3=離別した、2=別々に住んでいる、1=一緒に住んでい る） P216 P212 個 々 を 大 切 に し て 信 頼 し あ う P212 安 心 ・ 調 和 を 基 盤 に し て 共 に 生 き る P213 P213 P214 P215 基 本 的 な 生 活 を 営 め る230
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●パートⅢ 地域● 青年後期（18歳到達以降） 総括一覧シート １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 近隣コミュニケーション 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 対象家族（独居含む。
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以下同）の地域交流（近所付き合い） 4（乏しい・孤立している）、3（やや乏しい）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 対象家族の近隣トラブル 4（トラブルを度々起こしている）は◎、 3（トラブルを時々起こしている）は○ ＊ ＊ ＊ 対象者と同じ年頃の青少年との交流 4（青年がいなくて交流できない）は◎、 3（青年はいるが交流なし）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ 居住地の状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 周辺環境に関する満足 ★8～7（満足度が低い）は◎、6～5（やや低い）は○ ＊ ＊ 安全性（交通面） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊ 安全性（防犯性） 4（危険）は◎、3（やや危険）は○ ＊ ＊ 医療機関等（病院・診療所）、保健センターの有無と利用 徒
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歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ ＊ 文化的環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 地域に民間や市町村主催の公開講座、生涯学習講座など がある 講座などが「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は ○ ＊ ＊ 地域に民間や市町村主催の就労支援のための講座などが ある 講座などが「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は ○ ＊ ＊ 地域にスポーツや趣味活動等のサークル、活動団体等が ある 団体等が「ある」が2（いいえ）は◎、利用状況が3（参加したことがない）は○ ＊ ＊ 自然環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上
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の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 歩いていける範囲に自然の豊かな場所や公園がある 徒歩圏内にあるが2（いいえ）は◎、利用状況が3（利用したことがない）は○ ＊ ＊ ＊ 家庭外の教育施設の環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 現在通っている学校の環境の適切さ ★12～10（適切ではない）は◎、9～7（やや適切ではない）は○ * 職場環境 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 現在の職場について ★16～13（適切ではない）は◎、12～9（やや適切ではな
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い）は○ * 地域の住みやすさ 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 地域の住みやすさ ★48～28は○ * * サポートの資源 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 現在支援をしてくれている人 支援者なしは◎ ＊ ＊ 支援をしてくれそうな人 支援者なしは◎ ＊ ＊ 今までに育児の支援をしてくれた人 支援者なしは◎ ＊ ＊ サービスの活用状況 虐待的養育の可能性 心身の発達状況 心身の健康状態 行動上の留意点 人間関係上の問題 生育歴上の問題 自身の自立度 家族機能 家庭の養育力 居住環境 地域の養育力 社会的資源 子
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育てサービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし 子育てサービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし 就労支援サービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし 就労支援サービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし 生活支援サービス・支援機関の利用・参加経験あり（合計） （ ）ヶ所 採点なし 生活支援サービス・支援機関の利用・参加希望（合計） （ ）ヶ所 採点なし 各種手当ての利用状況（合計） （ ）種類 採点なし P222 対 象 の 青 年 へ の ソ ー シ ャ ル ・ サ ポ ー ト 家庭・地域の検討課題 P219 健 全 な 生 活 環 境 を 持 つ 地 域 社 会 関 連 施 設 （ 教 育 ・ 労 働 ・ 福 祉 ・ 保 険 ） 評価票 の該当 ページ 実態把握・評価項目 黄色の項目は評価票に
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示したものと同じ重要項目です。 粗 点 評価票で選択した 数字または合計点 採点基準 基準に従って「留意の必要度」欄に◎または○、それ以外は斜線を記入してください。 ★印は複数項目の合計点で採点。灰色の項目は無記入。 留意の必要度 ◎＝大 ○＝中 斜線＝小 対象者自身に関する検討課題 P221 P220 P220 内に記入してください。
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